這些影響醫保報銷的問題你清楚嗎？

吳施楠

2018年5月16日，人社部官網公布了全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的進展情況。總體來看，跨省異地就醫的備案人數和直接結算量持續快速增長，定點醫療機構覆蓋范圍也進一步擴大，結算工作穩步推進。

數據顯示，截至2018年4月30日，國家平臺備案人數245萬，較上年底增加40萬。2018年以來平均每個工作日增加4923人。

在全國所有省級平臺、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統對接的基礎上，跨省異地就醫定點醫療機構數量繼續增加，數量達到9280家，比上年底增加781家。

同時，基層醫療機構的覆蓋范圍也在繼續擴大，二級及以下定點醫療機構6890家，比上年底增加700家。

截至4月30日，國家平臺實現跨省異地就醫直接結算共40.3萬人次，醫療費用100.9億元，基金支付61.6億元，比例為61.1%。

從統計數據可以看出，僅今年前4個月，國家平臺實現跨省異地就醫直接結算的人數就達到了25.5萬人次，平均每日直接結算2125人次，醫療費用62.6億元，基金支付了38.1億元。

1—4月份，單日結算最高峰出現在4月23日，當天共結算4338人，醫療費用10995.5萬元，基金支付6545.5萬元。

隨著跨省異地就醫結算系統的不斷改善和覆蓋醫療機構的增加，使用這一功能的人越來越多。但仍然有一些患者對跨省報銷的流程和步驟存有疑問。為此，收集了相關問題及人社部給出的官方解釋，供大家參考。

1.哪些人能享受跨省異地直接結算？

解答：申請辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的人首先要參加基本醫療保險，其次需滿足以下四個條件之一。

異地安置退休人員：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地參保，現在退休回原籍居住了；

異地長期居住人員：在異地居住生活且符合參保地規定的人員。如到北京等大城市隨子女居住，幫助帶孩子的老人；

常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。如有一些駐外的辦事處，這些員工長期在外面工作；

異地轉診人員：因當地醫療機構診斷不了或者可以診斷，但是治療水平有限，需要到外省就醫的患者。

全國職工醫保、城鎮（鄉）居民醫保參保人員，無論是在異地長期居住還是工作，還是因客觀需要轉診到異地住院，都可以享受醫保直接結算。

2.跨省異地就醫直接結算流程有哪些？

解答：主要流程共有3步，首先備案，在參保地醫保經辦機構備案；其次，選定點，選擇跨省定點就醫的醫療機構；第三，持卡就醫，一定要帶上全國統一標準的社會保障卡就醫。

3為什么要進行備案，而不是直接持卡就醫？

解答：之所以把備案作為跨省異地就醫直接結算的前置條件，主要是為了提高群眾跨省就醫的可靠性和成功率。群眾到省外醫院就醫，涉及聯網結算的主要有兩個時間點：

一是辦理入院登記時：這是入門，此時患者的信息需要通過國家結算系統傳回參保地進行確認。參保地確認以后再傳回醫院，醫院得到參保地確認的信息以后，完成直接結算病人的入院登記。

二是辦理出院結算時：患者的信息和相關費用信息需要傳回參保地來計算待遇，再傳回醫院，醫院完成與病人直接結算。

建立事先的備案制度，可以精準鎖定跨省異地就醫人員，極大提升系統響應速度。同時可以將參保人員身份認定、待遇類型確認等提前完成，將基金支付歷史記錄、個人賬戶金額，以及最新聯系方式等相關信息事先采集起來，將影響直接結算的隱患在備案的過程中盡量消除，這樣可以更好地保證持卡入院登記和出院結算一次成功，有利于老人安心在外居住、患者放心就醫。

4.報銷標準按照參保地還是就醫地執行？

解答：持社會保障卡結算時，依照的醫保目錄要按照就醫地的規定執行，包括基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準。而住院起付線、報銷比例、最高支付限額等，仍按照參保地的醫保規定執行。

就醫地經辦機構要為異地就醫人員提供和本地參保人員相同的服務和管理，包括咨詢服務、醫療信息的記錄、醫療行為的監控、醫療費用的審核等。

5.為什么會結算失敗？

解答：目前導致直接結算失敗的問題主要有兩個：一是參保人員跨省異地就醫前未備案；二是參保人員辦理入院登記時未使用全國統一標準的社會保障卡。

為更加方便快捷地享受到直接結算服務，保證直接結算順利完成，請參保人員熟悉跨省直接結算流程要求，即“先備案，選定點，持卡就醫”。