經肛門全直腸系膜切除術的發展現狀

尤一舟，史良會

（皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001）

1982年Heald等［1］提出的全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念已經成為了直腸癌根治手術的金標準。近年來腹腔鏡在直腸癌根治術中的應用也得到了廣泛的普及與認可，其療效與傳統開放手術相近，這在COLORⅡ研究結果中得到充分證實［2］。但對于腫瘤偏大、骨盆狹窄、前列腺肥大、尤其是肥胖的男性患者，直腸遠端的顯露與分離仍然較困難，并且可能影響腫瘤的根治效果，可見腹腔鏡在直腸癌手術中也有一定缺陷。基于此，經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）這一“自下而上”反其道行之的新手術方式應運而生［3-4］，而以此為基礎的完全經肛門全直腸系膜切除術（pure-NOTES taTME）更是做到了腹部無切口［5］，屬于經自然腔道內鏡手術技術范疇（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）［6］，這使得直腸癌的外科治療在微創、提高療效以及肛門功能保護方面得到進一步發展。

1 taTME

taTME是以TME為原則，融合了NOTES、經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic miscrosurgery，TEM）、經肛門微創手術（TAMIS）等各項技術的產物。手術方式包括多孔腹腔鏡輔助taTME、單孔腹腔鏡輔助 taTME［7］、完全 taTME、機器人輔助的taTME［8］等。在一系列動物實驗后，Whiteford等［9］于2007年首次成功地將TEM運用在尸體上實施直腸切除；2013年Telem等［10］報道了例數最多的一項新鮮尸體試驗：共32具尸體，其中19例完全經肛門切除，5例由經胃鏡輔助，8例由腹腔鏡輔助。大量動物實驗及尸體試驗的成功開展，為taTME的臨床應用奠定了堅實的基礎。

在臨床上，2010年Sylla等［11］采用TEM平臺，聯合腹腔鏡，成功地為一位老年女性直腸癌患者

開展了全球首例taTME，該術式引起國際上10余多國家的外科醫生的關注，自此taTME在全球廣泛開展起來。在國內，2010年陳光遠等［12］首次報道并介紹了對1例合并左側游走腎的男性直腸癌患者實施taTME的手術方法。自2013年以來，Zhang等［5］和康亮等［13］等先后報道了完全taTME的成功實施，其中Zhang等發表了世界首例完全taTME的個案報道。隨后在2014年Chouillard等［14］的一項臨床研究中，有10例完全taTME手術的報道。目前，國際上已有多個中心臨床研究開展［15-16］。國內結直腸外科專家對此十分重視，經過開會討論后制定出對現階段開展taTME具有重要意義的“專家意見”［17］。

2 病例選擇及技術要點

2.1 病例選擇 taTME“自下而上”的手術路徑可提高中低位直腸癌標本切除質量［15］，因此該術式較適用于中低位直腸癌。一般認為腫瘤距離肛緣0～10 cm，術前分期T1-T3的直腸癌患者適合進行taTME。國內專家意見：實施taTME的早期建議選擇術前分期小于或等于T3期、腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌患者［17］。參考國內相關專業組實踐經驗，taTME病例選擇可歸為以下幾點：年齡在18～75歲之間；結腸鏡和病理學檢查明確診斷為直腸癌；腫瘤下緣距肛緣在8 cm以內，原發腫瘤直徑在5 cm以內；輔助檢查提示臨床分期為T1-T3；不合并腸梗阻等其它癥狀；體重指數（BMI）超過25 kg/m2者優先納入；充分告知后愿意接受手術者［18］。

2.2 技術要點 （1）至少在腫瘤下緣1 cm處雙荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤；（2）置入經肛門操作平臺，建立氣腔（CO2壓力10～12mmHg）；（3）沿TME的“神圣平面”（holy plane）即直腸后間隙，采取先后方（骶前），再兩側（以恥骨直腸肌為標記），最后前方（陰道或前列腺）的順序，向頭端自下而上游離直腸，過程中注意避免損傷前列腺（或陰道）、神經等，確保直腸系膜完整游離，分離到達腹膜折返水平就和腹腔接軌［19-20］。如行完全taTME，則可將游離遠端直腸向前上方翻轉入腹腔，繼續向近端游離，結扎腸系膜下血管及游離乙狀結腸系膜［21］；若行腹腔鏡輔助下的taTME，則完成肛門操作部分后，可通過腹腔鏡進行腸系膜下血管結扎并游離乙狀結腸系膜，可在預防性造口處選用單孔腹腔鏡以減少創傷［7］。最后經肛門拖出游離腸管，切除標本后可采用手工縫合或吻合器進行結腸肛管端端吻合［13，22］。

3 療效評價

評價手術療效的指標有近期和遠期2方面的指標。遠期指標有5年生存率等，該手術屬于臨床應用的新術式，還不能從遠期指標來評價其根治性。直腸系膜完整性及環周切緣（CRM）陰性率（CRM＞1mm）不僅是直腸癌根治效果的主要評價指標，也是現階段可比較的近期指標。

3.1 手術標本質量 Atallah等［23］報道了20例實施taTME的患者，90%患者的切緣呈陰性，術后病理顯示85%的標本具有“完整”或“接近完整”的直腸系膜。Lacy等［16］報道了140例實施腹腔鏡輔助taTME手術的患者，結果顯示，直腸系膜完整者達 136 例（97.1%），CR M陰性率為 93.6%。Simillis等［24］系統性回顧了510例實施taTME的患者，平均手術時間143～450 min，平均手術失血22～225ml，術后CRM陰性率達95%，遠切端陰性率達99.7%，直腸系膜完整者 88%，近完整者6%。以上數據表明，taTME是一種可行的可重復的技術，具有良好的腫瘤切除質量。

3.2 術后療效 TaTME在開展初期可能存在術中及術后并發癥較多的問題，包括圍手術期造成尿道損傷。Rouanet等［25］報道了對30例骨盆狹窄的男性患者的直腸腫瘤行taTME手術，術中發生2例尿道損傷，所有患者的直腸系膜切除均被評為“良好”，術后并發癥發生率為30%，12個月和24個月的總生存率分別為96.6%和80.5%，12個月和24個月的無復發生存率分別為93.3%和88.9%。Fernández-Hevia等［26］對 taTME 和腹腔鏡TME進行了比較研究，2組均納入37例中低位直腸癌患者，taTMAE組術后30天并發癥發生率為32%，低于腹腔鏡組的51%，雖然差異無統計學意義（P＞0.5），但taTMAE組再次入院率顯著低于腹腔鏡組（6%vs 22%，P=0.03）。Elmore等［27］對6例中低位直腸癌患者實施taTME，平均手術時間為236min，沒有手術并發癥，所有手術標本均具有清晰的遠端和環周邊緣，并不影響患者的術后排便。還有研究表明同腹腔鏡手術相比，雖然taTME在術后腸功能和泌尿系統功能上與其無顯著差異，但taTME術后男性勃起功能更好［28］。Koedam等［29］的研究顯示，實施taTME患者在術后6個月能獲得可接受的生活質量及功能結果，這與常規腹腔鏡直腸癌低位前切術后恢復結果相近。以上數據表明taTME是安全可行的，但應進一步對結果和臨床試驗進行長期評估。目前，歐洲正進行2項前瞻性多中心隨機臨床試驗（GRECCAR 11及COLOR III），作為taTME和腹腔鏡TME的療效比較研究［15，30］。

4 優勢與不足

和傳統手術相比，taTME的微創優勢是最顯而易見的，其次還包括：（1）自下而上的操作可確保腫瘤足夠的遠切緣和環周切緣；（2）手術標本是從肛門這一生理通道拖出的，充分體現了NOTES的微創理念，腹部無切口使得患者術后恢復更快，并且杜絕了切口帶來的相關并發癥，比如感染及切口疝等；（3）肥胖、骨盆狹小、前列腺肥大的男性中低位直腸癌患者，傳統的從上而下操作很難暴露直腸遠端，易造成CRM陽性。而taTME經肛門自下而上的游離方式可獲得足夠的可視化空間，即使遇到狹窄的骨盆合并較大的腫瘤時，療效也是確切的［31-32］。（4）腹腔鏡輔助的taTME手術，經腹與肛門手術上下同時進行，雙管齊下，可顯著減少手術時間，另外通過上下配合，更有助于對直腸前后方間隙的游離以及重要結構的保護。（5）taTME是直腸癌治療的新理念，擁有輔助其發展的最新技術支持，包括術野的呈現：增強現實技術與實時立體定向導航，能夠提供taTME高質量的解剖平面，從而降低誤傷重要結構（包括男性的尿道）的幾率［33］。有新的實時成像技術目前正在研究，可能提高外科醫生確認解剖平面的能力，避免不必要的傷害［34］。

taTME也存在不足之處：（1）學習曲線更長，對術者操作技術及臨床經驗要求更高；（2）完全taTME不能探查腹腔，若術前檢查不夠完善，則無法明確腫瘤是否腹腔轉移；（3）先經肛門操作或完全經肛門手術者不能先處理結扎供血血管根部，似有悖腫瘤手術原則之疑；（4）完全taTME操作難度大，操作空間較小，難以游離直腸前壁間隙，且易出現并發癥等缺陷；（5）由于技術的不成熟，taTME存在術中出現CO2栓塞的風險［35］。

5 小結與展望

對于新興的技術，臨床醫生需要抱以嚴謹的態度，正如Wexner等［4，36］雖然對taTME抱以肯定態度，但認為該術式尚未成熟，合理性有待證實。臨床實際操作時，完全taTME對病例質量要求高，操作難度大，開展較少，而腹腔鏡輔助的taTME手術不僅發揮了經肛門入路的優勢，還可降低手術難度、減少潛在的并發癥，并且其安全性 與可行性已有較 多報道［10，26，37］，相比完全taTME更易開展。開展taTME需要足夠的腹腔鏡和經肛門手術經驗，強烈鼓勵術前進行正式的培訓，以減少因經驗欠缺導致的不必要的并發癥［38］。雖然taTME還處于起步階段，但是相信，在國內外醫生和研究人員的共同努力下，taTME會在未來治療中低位直腸癌手術中占據越來越重要的地位。

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