急性等容血液稀釋對老年患者米庫氯銨藥效學影響的研究

程 勇 郭建榮* 任 芹 汪 妹

（第二軍醫大學附屬公利醫院麻醉科，上海 200135）

米庫氯銨是一種較為新型的非去極化肌松藥[1-2]，其起效快、作用時間短、恢復迅速，無需使用拮抗藥，尤其適合老年患者使用。急性等容血液稀釋（ANH）是臨床血液保護工作的重要內容。ANH對老年患者術中使用米庫氯銨的影響還缺乏系統性的研究，本文通過研究ANH對行髖關節置換的老年患者圍術期使用米庫氯銨的藥效學的影響，為米庫氯銨的安全使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：病例選擇本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有受試者或委托人已簽署知情同意書。擇期行髖關節置換手術患者40例，ASA I～II級，年齡≥65歲，體質量指數在正常范圍內，無貧血[血紅蛋白（Hb）＜120 g/L或紅細胞壓積（Hct）＜36%]，無心肺肝腎功能異常，無電解質紊亂，無米庫氯銨過敏史，無血漿膽堿酯酶異常。將患者隨機分為兩組（n=20）：A組為ANH組，B組為常規對照組。以上兩組再隨機分為兩個亞組（A1、A2；B1、B2；n=10）。不同亞組米庫氯銨的劑量分別為0.15 mg/kg、0.2 mg/kg。

1.2 麻醉及監測方法：術前常規禁食水，未用術前藥。入室后開放上肢外周靜脈，行心電、無創血壓、指脈搏氧飽和度監測。靜脈常規注射咪達唑侖2 mg并面罩吸氧。局麻下行橈動脈穿刺置管測壓（IBP）并采集動脈血測血氣。右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）并輸液。靜脈誘導：丙泊酚1.5 mg/kg靜脈滴注，患者喪失意識后行TOF監測，隨后舒芬太尼0.3 μg/kg緩慢靜脈滴注。置入喉罩，接麻醉機輔助呼吸，置入鼻咽部體溫探頭，術中維持鼻咽部體溫＞36 ℃。為避免吸入麻醉藥對肌松藥肌松效應的影響，所有患者均采用全憑靜脈麻醉。

1.3 ANH方法：A組經橈動脈放血行ANH，放血速速200～300 mL/10 min，采集的血液儲存于ACD儲血袋中，同時經右頸內靜脈輸入等量6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）。放血量參照公式：EBV×2×（Hct實際-Hct理想）/（Hct實際+Hct理想）。EBV為預計體內血容量，男性體質量（kg）×70 mL/kg，女性體質量（kg）×60 mL/kg。Hct實際為稀釋前Hct，Hct理想為稀釋后預計Hct。本研究Hct理想值定位30%。B組按常規輸液處理。在對照組平穩和ANH組血液稀釋達目標壓積后，用肌松監測儀（TOF-WATCH SX）監測神經肌肉傳遞功能，待T1基線穩定10 min后，各亞組按預定劑量注射米庫氯銨，注射時間統一為20 s，注射完畢后根據需要行機械通氣。

1.4 監測指標：肌松監測：分別記錄每位患者的起效時間（從注藥完畢到T1降為0的時間），TOF無反應期（T1持續為0的時間），阻滯持續時間（肌松藥注射完畢到T1恢復至5%的時間），恢復指數（T1從25%恢復至75%的時間）、體內作用時間（從注藥完畢至T1恢復至95%的時間）。分別于麻醉誘導后血液稀釋前（T1）、血液稀釋后（B組為肌松藥給藥前）（T2）時點監測血流動力學、動脈血氣、血常規、電解質和血漿白蛋白的變化。

1.5 統計學處理：采用SPSS21.0統計軟件進行數據處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 血液稀釋前后血氣、血常規的變化（±s，n=10）

表1 血液稀釋前后血氣、血常規的變化（±s，n=10）

注：與血液稀釋前比較，aP＜0.05

組別 pH Hct(%) Hb(g/L)T1 T2 T1 T2 T1 T2 A組 A1組 7.39±0.03 7.39±0.02 36.96±1.56 30.58±0.38a 132.5±5.32 102.6±2.88a A2組 7.38±0.03 7.39±0.01 37.10±1.93 30.50±0.56a 130.0±6.45 101.9±4.05a B組 B1組 7.38±0.02 7.38±0.02 36.91±1.79 36.80±1.51 129.6±7.68 127.9±5.23 B2組 7.38±0.03 7.37±0.04 36.65±1.63 36.55±0.56 130.8±7.90 130.0±6.91

表2 血液稀釋前后電解質、血漿白蛋白的變化（±s，n=10）

表2 血液稀釋前后電解質、血漿白蛋白的變化（±s，n=10）

注：同一亞組與血液稀釋前相比aP＜0.05

組別 K+(mmol/L) Na+(mmol/L) Ca2+(mmol/L) 血漿白蛋白(g/L)T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 A組 A1組 3.85±0.31 3.05±0.11a 139.4±3.47 138.8±3.75 1.20±0.04 1.03±0.11a 39.1±1.37 32.1±3.41a A2組 3.82±0.19 3.04±0.23a 139.5±2.63 138.9±362 1.21±0.03 1.04±0.09a 38.9±3.73 31.6±5.76a B組 B1組 3.79±0.25 3.74±0.15 239.6±3.13 239.1±4.13 1.19±0.04 1.18±0.12 40.2±2.20 39.2±4.27 B2組 3.81±0.26 3.76±0.14 139.8±2.20 139.0±3.21 1.20±0.03 1.19±0.10 39.5±4.62 38.9±4.23

表3 不同劑量米庫氯銨在血液稀釋狀態下藥效學比較（min，±s，n=10）

表3 不同劑量米庫氯銨在血液稀釋狀態下藥效學比較（min，±s，n=10）

注：與B組比較aP＜0.05；組間比較bP＜0.05

組別 起效時間 TOF無反應期 阻滯持續時間 恢復指數 體內作用時間A組 A1組 3.54±0.31ab 19.14±0.20 ab 21.66±1.75ab 10.43±0.70a 40.46±0.82 A2組 3.11±0.17ab 20.13±0.21 ab 23.99±1.56ab 10.55±0.54a 40.52±1.26 B組 B1組 3.98±0.17b 16.96±0.22 b 20.01±1.24b 9.03±0.74 39.81±1.35 B2組 3.70±0.18b 18.86±0.36 b 21.32±0.94b 9.51±0.50 40.30±1.50

2 結 果

2.1 一般情況：兩組患者性別、年齡、體質量指數、ASA分級等一般情況均無統計學差異。

2.2 血液稀釋前后血流動力學變化：血液稀釋前后各組HR、MAP無顯著變化。

2.3 血液稀釋前后血氣、血常規的變化：血液稀釋前后血氣pH值無顯著變化，A組血液稀釋后，Hct顯著降低（降至目標Hct水平），Hb顯著降低。

2.4 血液稀釋前后電解質、血漿白蛋白的變化：血液稀釋后血鉀、血鈣、血漿白蛋白濃度均較稀釋前有顯著降低。血鈉濃度無顯著改變。

2.5 米庫氯銨藥效學比較：血液稀釋組與對照組比較，肌松起效時間縮短，TOF無反應期、阻滯持續時間與恢復指數均延長，體內作用時間無明顯差異。同一組別不同劑量米庫氯銨亞組間比較，高劑量組起效時間更快，TOF無反應期、阻滯持續時間更長，但恢復指數與體內作用時間無明顯差異。

3 討 論

血液稀釋可降低血液黏滯度和血流阻力，使心排血量和心臟指數增加，組織器官血流灌注增多，同時刺激交感神經興奮，增加心肺腦等重要器官血供[3]。在ANH狀態下肌松藥能更快、更多地向神經肌肉接頭處再分布，從而使琥珀膽堿、維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨肌等肌松作用明顯增強[4-5]。本研究中ANH組米庫氯銨起效時間較對照組顯著縮短，與上述研究結論一致。

ANH會使紅細胞、血紅蛋白、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血漿中的有形成分濃度顯著下降。血漿蛋白的濃度也會隨血液稀釋的程度而下降[6-7]，使肌松藥的血漿蛋白結合率降低，游離藥物濃度增加，從而增加其肌松效應。本研究結果顯示，ANH導致血紅蛋白及血漿白蛋白濃度降低，導致TOF無反應期、阻滯持續時間和恢復指數較對照組顯著延長。

ANH使血漿鉀離子濃度與鈣離子濃度都有所降低。鉀離子和鈣離子在神經肌肉興奮傳遞中具有重要作用，因此離子濃度改變，可明顯影響機體對肌松藥的反應，尤其在鉀、鈣離子濃度快速變化時。有研究觀察使用中分子右旋糖酐、血定安、6%羥乙基淀粉（HES）行ANH時對維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨量-效關系影響的研究中發現，ANH后血鉀和游離鈣濃度降低可增強羅庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等的肌松作用。本研究也呈現出類似效果。

米庫氯銨具有恢復快，長時間使用體內無蓄積的特性，本次研究中同組患者不同劑量亞組之間其恢復指數無明顯差異也證實了米庫氯銨的該特性。加之由于只是中等程度的ANH（Hct降低至30%），故兩組患者米庫氯銨體內作用時間無顯著差異。

綜上所述，對于行ANH的老年手術患者，術中使用米庫氯銨，其起效時間將會縮短，肌松作用時間將會延長，但最終恢復速度影響不大。建議術中適當減少劑量，主張個體化用藥。