下頜前磨牙V型根管的CBCT研究

秦琨 祝旭 張東坡 王琳丹

根據Vertucci[1]提出的根管構型分類法，Ⅴ型根管是1 個根管在根管的中下段分為2根管，然后分別開口于根尖(1-2型)。下頜前磨牙大多是單根管, 因此牙髓治療時易忽略雙根管的存在, 再加上傳統X線片是頰舌向投照的二維圖像, 有一定的局限性。以往的研究表明在下頜前磨牙的多根管系統中，Ⅴ型根管的發生率最高。本研究通過CBCT分析研究下頜前磨牙Ⅴ型根管形態特征。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選取2014-12～2016-09因種植牙，復雜阻生齒拔除來我院就診并拍攝CBCT的148 例患者的掃描圖像，其中包含288 顆下頜第一前磨牙和218 顆下頜第二前磨牙。148 例患者中，男性66 例，女性82 例，均為漢族，祖籍均為京津冀地區，年齡15～70 歲。要求選取的牙齒必須符合下面6 個條件：①下頜前磨牙無任何牙體齲壞和牙體缺損；②沒有任何形式的充填體以及修復體；③無根尖周組織的病變；④從未進行過根管治療；⑤無牙根內、外吸收及根管鈣化等改變；⑥CBCT影像清晰，無干擾影像。

1.2 研究方法

患者站立位，上下前牙咬于定位槽內，眶耳平面和中線與定位線重合，所有圖像使用ORTHOPHOS XG 3D CBCT(Sirona, 德國)進行掃描。掃描視野：180 mm×180 mm。掃描條件：球管電流8 mA，球管電壓64 kV。曝光時間14 s。數據經設備自帶圖像處理軟件GALAXIS/GALIEOS Implant Viewer處理，形成橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維重建圖像。圖像的重建層厚為2 mm，層間距為2 mm。根據文獻[1]提出的根管構型分類法，在288 顆下頜第一前磨牙和218 顆下頜第二前磨牙中篩選出具有V型根管的下頜前磨牙，計算發現率，研究牙根和根管形態，根管分歧的位置，并分析根管系統的對稱性。

1.3 影像閱讀

一名資深口腔醫師和一名影像學主管技師各自獨立完成。用水平位影像對下頜前磨牙的牙根及根管的數目進行觀察，用冠狀位(近遠中)，矢狀位(頰舌向)和三維重建影像對根管的解剖形態進行觀察，再根據文獻[1]根管形態分類方法診斷出V型根管的牙齒。當口腔醫師和影像技師閱片結果不一致時，請一名副主任醫師再次閱片并確定結果。

2 結 果

288 顆下頜第一前磨牙中V型42 顆，占14.58%(圖 1)。218 顆下頜第二前磨牙中V型4 顆，占1.83%(圖 2)。

圖 1 下頜第一前磨牙的V型根管

圖 2 下頜第二前磨牙的V型根管

Fig 2 Vertucci type Ⅴ canal configuration in a mandibular second premolar

2.1 牙根數目及形態，根管形態

46 顆V型根管的下頜前磨牙中單根牙45 顆，雙根牙1 顆，雙根牙為近遠中雙根(圖 3A)，發生于下頜第一前磨牙。對應根管45 顆為頰舌向雙根管，僅有1 顆為近遠中向雙根管(圖 3B)。牙根形態從橫斷面看，在牙頸部多呈長圓形或卵圓形，根中部多呈長圓形，根尖部呈長圓形(圖 1)。46 顆V型根管下頜前磨牙中有根面溝36 顆，占78.26%，其中發生在下頜第一前磨牙者35 顆，僅有一顆下頜第二前磨牙有根面溝的存在。根面溝多發生在近中面偏舌側，少數發生在近中面(圖 4)。46顆牙齒的根管分歧發生于根中1/3，占91.30%，其余4 顆發生于根尖1/3。

圖 3 V型根管(近遠中向雙根雙根管)

2.2 對稱性

有18 顆下頜前磨牙出現左右兩側根管構型對稱性分布，占39.13%。其余28 顆下頜前磨牙與對側牙齒根管構型不對稱，對側牙齒大多數為Ⅰ型根管，其余為Ⅱ型1 顆，Ⅲ型1 顆，雙根三根管1 顆。

圖 4 根管對稱性

3 討 論

288 顆下頜第一前磨牙中Ⅴ型42 顆，占14.58%。218 顆下頜第二前磨牙中V型4 顆，占1.83%。在下頜前磨牙的多根管系統中，Ⅴ型根管的發生率最高(具體情況詳見另外研究報道)。Yu等[2]利用CBCT 影像觀察了中國西南地區人口中下頜前磨牙的根管形態，結果顯示174 顆單根下頜第一前磨牙中Ⅴ型17 顆,占9.8%, 178 顆下頜第二前磨牙中Ⅴ型3 顆,占1.7%。Ⅴ型根管的發生率在多根管系統中是最高的。戴德華等[3]利用CBCT的研究也指出在下頜第一前磨牙根管構型中，除去最為常見的Ⅰ型根管，Ⅴ型根管的檢出率最高，為9.7%。林正梅等[4]等用離體牙透明標本法研究363 顆下頜第一前磨牙，結果顯示Ⅰ型和Ⅴ型檢出率較高，分別為65.56%和24.52%。喻潔等[5]利用CBCT研究了瀘州地區下頜第一前磨牙根管系統，指出多根管的發生以Ⅴ型為主，發生率為8.03%。Llena等[6]在西班牙人口中的研究也指出下頜前磨牙根管構型發生率最高的是Ⅰ型，其次就是Ⅴ型。綜上，Ⅴ型根管的發生率的文獻報道不盡相同，但基本在5%～25%范圍內，而且Ⅴ型根管的發生率在下頜前磨牙多根管系統中是最高的。但是也有不同報道，廖騫等[7]用CBCT研究了20 顆離體非單根管下頜第一前磨牙，發現Ⅴ型占5.0%，C 形占45.0%、C形發生率最高。文獻報道的差別應該是由樣本含量，研究方法，地域差別造成的[2，8-9]。

在46 例Ⅴ型根管中，根管分歧都發生在根管的根中或根尖1/3處，且根中1/3居多，占91.30%。這一結果和其國內外他學者的研究結果一致[2-3，6，10]。46 例Ⅴ型根管中有45 例在根尖或根中1/3處分為頰舌兩根管，而且一般頰側根管較舌側根管粗大。也有學者[2]研究發現，部分V類根管的舌側根管通常以較大角度離開主根管，有時接近直角。這類牙齒多數還有一個特點就是多數有根面溝的存在。在46 顆下頜前磨牙中有根面溝36 顆，占78.26%。而且根面溝大多數位于近中面偏舌側，少數位于近中面。岳保利等[11]報道了在106 個下頜第一前磨牙中，牙根近中面內陷(根面溝)有9 個，占8.49%，下頜第二前磨牙未見根面溝。崔愷等[12]的研究也指出下頜第一前磨牙的根面溝發生率較高(22%)，且此類型的下頜第一前磨牙常有雙根管, 主要是V型。下頜第二前磨牙也有根面溝發生(5%)。不同之處是有根面溝的下頜第一前磨牙雙根管發生率高，而下頜第二前磨牙則無此現象。本研究中有根面溝的36 顆下頜前磨牙中第一前磨牙35 顆，第二前磨牙1 顆。根面溝并未完全發生于下頜第一前磨牙，但是由于僅發現了1 顆有根面溝的具有V型根管的下頜第二前磨牙，還不好推斷根面溝和下頜第二前磨牙多根管之間的關系。廖騫等[7]在下頜第一前磨牙非單根管系統的形態學研究中指出多根管根面溝發生率高達95%, 好發于近中舌側、舌側。方溢云等[13]也報告在廣東珠三角地區人下頜第一前磨牙下牙根表面存在凹陷者占68.32%, 即大部分下頜第一前磨牙存在根面凹陷。他們同時指出根面凹陷發生率高可能和珠三角地區人下頜第一前磨牙雙根管, 三根管發生率較高有關。楊正艷等[14]在研究重慶地區人群下頜前牙根管形態時也指出下前牙較高的雙根管發生率可能與其根面存在凹陷的特殊解剖結構有關。綜上，下頜前磨牙雙根管的發生率和根面溝的存在有關，但是兩者的關系究竟如何，根面溝為何好發于牙根近中面，根面溝如何導致雙根管的發生，都是應該進一步研究的問題。

雖然大多數型V根管是在根管中下1/3處分成頰舌向兩根管，但是也有很少數分成近遠中向兩根管。本研究中也發現了1 例這樣的V型根管，而且是雙根，如圖 3所示。戴德華等[3]也發現1 例類似病例，雙根雙根管(近遠中向)，也納入了V類根管。但不管是頰舌向，還是近遠中向，下頜前磨牙根管的分叉大多數集中在根中下段。正因為分叉大多數集中在根中下段，所以下頜前磨牙存在由同一根管口進入多個根管的特征，而且一些根管以較大角度離開主根管，再加上牙冠的舌傾導致器械容易進入頰側根管, 易導致臨床治療時遺漏根管。

研究根管對稱性，可以通過一側牙齒的解剖結構來推測另一側可能的結構。喻潔等[5]在瀘州地區872 例下頜第一前磨牙根管系統發現V型根管70 例，25 例根管對稱，對稱率55.56%。Sabala等[15]研究認為如一側下頜第一前磨牙為雙根管，則約60%可以在對側發現相同狀況。戴德華等[3]也指出在106 例非Ⅰ型根管的下頜第一前磨牙中，有55例出現左右兩側根管構型對稱，占51.9%。以上都說明根管系統變異具有一定的對稱性。本研究中有18 顆下頜前磨牙出現左右兩側根管構型對稱性分布，占39.13%。其余28 顆下頜前磨牙與對側牙齒根管構型不對稱，對側牙齒大多數為Ⅰ型根管，其余為Ⅱ型1 顆，Ⅲ型1 顆，雙根三根管1 顆。這說明若一側下頜前磨牙中出現變異根管，應警惕對側出現相同根管構型。但同時反過來說若一側Ⅰ型根管，也要考慮到對側有存在多根管的可能性。對于根管構型對稱性的研究還應加大樣本含量，考慮性別，年齡等相關因素的影響。

V型根管的下頜前磨牙在頰舌向投照的X線片或CBCT冠狀面影像上有一個特點：根管影像在根中、根尖1/3出現分叉、突然變窄或消失，或根管偏向近中或遠中。閱片時看到這些現象要考慮多根管存在的可能性。臨床上遇到這類可疑X線影像時，需要增加近中或遠中偏移角度拍片，或者拍攝CBCT。需要指出的是根面溝的存在可影響X線影像的判讀，易造成誤判。臨床上當下頜第一前磨牙X線片出現異常影像時, 應考慮是否根面凹陷影響所致。根管影像在根中部中斷，根下1/2似有牙根縱裂，但其實是根面溝影像。下頜前磨牙的根面溝發生率較高, 且伴有根面溝的下頜前磨牙的雙根管發生率較高, 更易造成臨床判斷的困難。所以我們建議當下頜前磨牙出現異常的X線影像時, 應結合CBCT 3 個軸面的影像，既要考慮多根管的可能，也要考慮到根面溝的影響。