腎透析按人頭付費醫保門診特殊病支付標準的研究

沈偉彬 文光慧

慢性腎病是國內外公認的危害人類健康的公共衛生問題，特別是終末期腎病是需要終身治療并造成嚴重經濟負擔的疾病?；颊叨鄶挡扇⊥肝鎏娲煼ǎ≧RT），包括血液透析（以下簡稱血透）和腹膜透析（以下簡稱腹透）。透析治療對患者本人造成“因病致貧、因病返貧”的現象普遍存在，也給國家和社會帶來了巨大的經濟負擔。為確保醫保基金的合理使用，加強醫院醫保費用規范管理[1]，約束定點醫療機構的不合理行為[2]，本文以門診特殊?。ê喎Q門特）中的腎透析醫?；颊哚t療費用支付標準為例進行調查研究，以期對國家、社會及患者有所裨益。

1 研究方法

包括文獻研究、內容研究、專家咨詢、數據分析等研究方法。其中數據分析法主要調取天津市醫療保險費用數據庫中門特病腎透析患者的數據。對2016—2017兩年的醫療保險費用中腎透析患者的數據進行分析處理，了解其發生費用、藥品費、統籌支付費用等方面的資料，得出按人頭付費的標準。

2 結果

2.1 城職患者腎透析費用情況

調取天津市城鎮職工和城鄉居民（以下簡稱城職、城鄉）全部采用血液透析治療方式的門特患者醫療費數據。根據數據顯示，2017年與2016年相比，城職門特患者例數略有增加，為4 823例，統籌支付比例略有增加，為79.58%。2016—2017兩年的總發生金額都超過3.6億元，總統籌支付都超過2.8億元（見表1）。

2.2 城鄉患者腎透析費用情況

2017年城鄉門特患者例數比2016年亦有增加1 839例，統籌支付比例不足50%。2016年的總發生金額不足1億元、總統籌支付接近5 000萬元，2017年的總發生金額超過1.1億、總統籌支付超過5 400萬元（見表1）。

城鄉醫保與城職醫保門特進行比較發現，城鄉醫保的例數約為城職醫保的1/3，發生次數等數據均明顯少于城職醫保，但次均發生金額二者相當。

另外，研究發現，相對于國際上統一的標準透析量（血透145次/年）而言，我市醫?；颊叩陌l生次數少，分析原因可能與較高的費用壓力有關。這就需要有關部門采取有效措施，保證終末期腎臟疾?。‥SRD）患者都能夠得到合理的治療。

2.3 腎透析患者不同發生次數情況分析

通過分析發現，不同患者血液透析發生次數相差很大。城職、城鄉患者的數據中2016年和2017年血透發生次數最少的患者僅發生1次，2016年城職、城鄉患者血透發生次數最多的高達387次和287次、2017年為432次和360次。

考慮到血透的治療周期存在次數等問題。因此，對年發生次數在52～208次的參?；颊邤祿M行重點分析（見表2）。

結果顯示，發生次數在52～208次的參保患者在所有患者中占據多數，城職醫保的平均人次接近國際統一的標準（145次/年），但城鄉醫保的平均人次依然較少。例均發生金額，城職醫保在9萬元左右、城鄉醫保在7.5萬元左右。次均發生金額，均在618～666元。

3 討論

透析患者的高額醫療費用，對任何一個醫療保障體系來講都具有挑戰性。許多國家制定了各種償付機制來確保終末期腎病患者的醫療需求，從而減輕患者負擔[3]。根據人社部2014年《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》[4]中提出的醫?；痤A算管理，應全面推進付費總額控制，加快推進按人頭等付費方式，發揮醫保支付管理作用。

3.1 規范腎病透析管理

據終末期腎病的流行病學資料顯示，全球依賴透析和腎移植的ESRD患者人數持續增加，甚至超過了人口的年增長率。由于腎源限制使得腎移植不能廣泛應用，患者多數采取透析替代療法（RRT）。但通過數據和調研也反映出，一些腎透析門特患者利用社保政策存在過渡取藥和過渡透析的情況，造成過度醫療[5]，醫療費用不斷上漲[6]。除了臨床原因（患者適應證、醫生對治療方式的掌握程度）外，主要原因（1）在目前的價格體系下，血透治療屬于醫療服務收費范疇，而腹透治療主要收入來自腹透液，腹透液在現有的藥品零差率或控制藥占比、材料占比的政策環境下，會影響醫院的收入。（2）醫院科室人員的獎金往往與科室的效益掛鉤，醫療收入納入科室收入，而藥品收入不納入，這就不可避免地導致某些醫院科室優先開展血透治療的現象。（3）科室藥占比控制也限制了腹透在腎科的應用。（4）很多醫院在前些年已投入了相當的資金建立了血透中心，這部分費用屬于沉沒成本，醫院自然要首先保障血透機的開機率。此外，很多科室更多地考慮學術形象影響而擴充大規模的血透中心。

中國香港“腹透優先”政策的成功實施及其啟示：當地終末期腎病患者超過80%以上選擇腹透治療，其中5%的患者采取自動腹透方式。由于采用了先進的技術和嚴格的消毒措施，腹透造成腹膜炎的情況大為減少。腹透可以在家中簡便操作，加上生存期不斷延長，所以患者的滿意度較高。

應優化透析技術和醫療資源配置，建立以三級醫院為龍頭的透析技術協作網絡，帶動和鼓勵有能力的一、二級醫院開展透析治療，實現重急病到大醫院、常規透析在社區的格局。

表1 腎臟血液透析門特費用分析

表2 發生次數在52～208次的腎臟血液透析門特數據

3.2 血透與腹透的比較

從治療結果來看，兩種治療方式效果沒有顯著差異，腹透治療的效果并不比血透差，在某些方面甚至比血透更優。腹透在延緩殘余腎功能降低有優勢，因而是早期替代治療患者尤其是還有較多殘余腎功能患者的較佳選擇。

從衛生經濟學角度分析，腹透比血透具有更好的成本效果，腹透費用比血透費用約低30%～40%。從調研的醫師中了解到，腹透比血透能節省1/4左右的費用，年治療費用少1～2萬元，減輕了患者的經濟負擔[7]。

4 政策建議

4.1 付費標準建議

通過調研醫保數據顯示，發生次數在較合理區域內（52～208次/年）的城職醫?；颊哐傅陌l生金額在9萬元左右；腹透的年發生金額在8萬元左右。結合其他省市的情況，建議將血透的人頭付費標準定為7 500元/月（90 000元/年），腹透的人頭付費標準定為6 700元/月（80 400元/年）。

4.2 鼓勵和引導腹透的開展

積極開展并強化腹透培訓，使透析醫生和患者正確認識透析；完善腹透標準操作規程，落實對腹透中心的監管，建立相應的信息系統[8]。向香港學習，對腹透開展達標與否的醫院進行有效的獎懲，刺激醫療機構盡可能減少醫療成本[9]。同時，探索建立責任醫生制度[10]。醫保部門也可以考慮設定腹透報銷比例略高于血透的政策。建議腹膜透析液費用不列入定點醫療機構年度藥品比例考核范圍。

4.3 制定醫療保險透析治療定點準入審核標準

應不斷完善醫院醫療費管理制度，改善醫保支付效果。通過對醫院透析中心硬件設備和醫療質量等進行評估，建立透析中心的醫保透析治療定點準入審核標準，嚴格控制透析中心的規模和質量。

4.4 鼓勵和支持腹透患者回歸社會

透析的目的并不僅僅是為了延緩生命，而是為了更好地提升患者生活質量，樹立患者回歸家庭、反饋社會的信心。建議ESRD患者保障網絡能向社會延伸，聯合社保、民政等相關部門，開展公益宣傳活動，基層醫療機構的地位舉足輕重[11]，要依托區域醫療聯合體的建設[12]，妥善解決相關綜合性社會問題，消除對透析患者的就業歧視，積極幫助他們早日回歸社會。