鎖邊縫合聯合關節鏡檢治療急性髕骨脫位

高吉海 鐘俊華 張永兵

急性髕骨脫位并不多見，發生率約為（5～6）/10萬，多見于青少年，外側方脫位約占60%[1]。急性髕骨脫位復發率高，復發率高達40%，多數患者可出現膝關節持續性疼痛。近年來隨著關節鏡技術的應用，急性髕骨脫位的治療水平有了明顯的提升，但目前尚無規范的治療術式，總結經驗非常必要[2]。在過去推薦采用膝關節鏡清理術處理，對于切口選擇常規處理策略，但術后復發率較高，這可能與內側髕骨韌帶縫合不夠牢固有關[3]。鎖邊縫合是一種常用的縫合技術，具有較好的防開裂效果，理論上鎖邊縫合有助于更好地固定內側髕骨韌帶，從而預防再脫位、利于穩定膝關節以及膝關節功能恢復[4]。2015年1月—2017年1月收治26例單側急性髕骨脫位的患者，醫院采用鎖邊縫合聯合關節鏡檢治療，療效較好，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年1月收治26例單側急性髕骨脫位，其中男22例、女4例，年齡（22.1±3.5）歲。病理分型屬于I型，符合膝關節鏡手術史。納入標準：明確膝關節暴力外史；單側發??；初次脫位；經臨床癥狀、影像學檢查診斷，X線提示不同程度的膝關節腫脹陰影，CT可見髕骨位置明顯偏倚，MRI可見膝關節韌帶損傷；臨床資料完整。排除標準：關節松弛和髕骨關節發育異常；合并其他膝關節損傷，如髕骨骨折；陳舊性損傷。

1.2 方法

受傷到手術時間1～6 d，平均（3.4±1.2）d，早期采用冰敷、臨時外固定等方法對癥處理，控制腫脹等癥狀。腰硬聯合麻醉，外側標準切口入路，灌注生理鹽水，沖洗，直至沖洗液澄清，入鏡仔細探查，明確診斷，鏡下處理凝血塊、關節內游離的骨片或軟骨，進一步獲得清晰的術野。檢查受傷部位特別是髕骨表面，全面的檢查韌帶、半月板情況，確認了受傷部位，診斷為急性髕骨脫位，未合并髕骨骨折、半月板嚴重破損、韌帶撕裂。進行髕骨韌帶縫合、外側支持帶松解。內鏡診斷后，髕骨內側做一長2～3 cm長縱行小切口，顯露內側髕骨韌帶，以可吸收線保留內側髕骨帶邊緣0.5 cm行縱行連續鎖邊縫合，以利內側髕骨韌帶牢固縫合。

表1 出院前、末次隨訪的膝關節Lysholm評分

表1 出院前、末次隨訪的膝關節Lysholm評分

時間 跛行 支撐 疼痛 穩定性 腫脹 爬樓梯 交鎖 下蹲 合計出院前 3.9±1.0 2.9±1.3 12.3±3.0 12.9±2.6 4.4±2.0 3.8±2.0 12.0±2.4 3.4±0.9 55.6±13.4末次隨訪 4.6±0.7 4.7±0.6 22.5±2.1 23.5±1.4 9.4±1.0 8.7±1.1 14.1±1.3 4.5±0.7 92.0±1.4

鎖邊縫合具體操作：內側髕骨帶邊緣0.5 cm處縫合一針，打結，不剪斷縫線，在第一針內側約1 mm進第二針，出針時從前一針的袢扣內穿過，使第二針縫線與前一針相扣，如此反復直到轉角處，再向下單純連續縫合切口，結尾處打結。

再次關節鏡下檢查髕骨軌跡，行髕骨外側支持帶松解，切開支持韌帶及關節囊，但要保持關節滑膜的完整，調節髕骨的力線，使髕骨軌跡正常，預防外側髕骨關節高壓，術后行正規康復訓練。

1.3 觀察指標

手術并發癥發生、后遺癥發生情況。出院前、末次隨訪患者的膝關節Lysholm評分。髕骨脫位復發率。末次隨訪的關節活動度恢復情況，Q角。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，VAS評分、膝關節Lysholm評分服從正態分布，采用表示，不同時間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

術后隨訪5～24個月，平均（13.5±3.1）個月。所有患者均獲得隨訪，術后均無髕骨脫位復發，關節活動度均在正常范圍內。1例患者膝關節屈伸活動可聞及彈響，不影響行走及日?；顒?。術后X線檢查Q角（12.0±4.8）°，術后末次隨訪Lysholm評分（92.0±1.4）分，跛行等評分均高于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。未見髕骨脫位復發。

3 討論

本次研究顯示，鎖邊縫合聯合關節鏡檢治療急性髕骨脫位末次隨訪膝關節功能恢復非常的理想，均分達到（92.0±1.4）分，略高于其他文獻報道結果，其他文獻報道顯示膝關節功能恢復在85～90分較多見，反映了該治療方法的優勢[5]。

鎖邊縫合聯合關節鏡檢治療有以下特點：（1）髕骨脫位發生機制并不復雜，與髕骨關節滑動效應有關，采用關節鏡檢查可以進一步明確診斷，鏡下可以進一步判斷是否存在合并損傷，避免誤漏診[6]。（2）相較于非手術治療，關節鏡檢查手術可以有效的清除游離體，從而延緩疾病的進展，去除致炎代謝產物，改善關節功能[7]。（3）縱行連續鎖邊縫合能夠更好地確保內側髕骨韌帶牢固縫合，降低復發風險[8]。從髕骨脫位的發生機制來看，其主要與髕骨內側緣遭受向外的直接暴力沖擊有關，部分還伴有股四頭肌擴張部內側軟組織撕裂，進行連續鎖邊縫合，縫合更為牢固，可以更好地抵抗髕骨內側緣抗沖擊能力，從而降低復發風險[9-10]。（4）聯合外側支持帶松解，在關節鏡下創傷小，可以避免遺留瘢痕，松解術可以恢復髕骨脫位導致的力線丟失，緩解膝關節內壓力失衡，幫助改善髕骨的位置，減輕髕骨外側關節壓力，對于髕骨脫位的預防也有積極意義[11-12]。

需要注意的是，清理術本身會對關節內組織造成一定的損傷，引起滑膜及其周圍組織反應性水腫，因此需要合理的進行清理，避免過度清理，避免出現繼發性損傷，盡可能保留滑膜液[13]。若合并內側支持帶松弛，還需要聯合內側支持帶緊縮術。對于合并嚴重韌帶損傷的對象，必要時進行韌帶的重建。

小結：鎖邊縫合聯合關節鏡檢治療急性髕骨脫位，手術創傷小，花費少，療效滿意。