肺淋巴管肌瘤病并發氣胸1例并文獻回顧

覃松

肺淋巴管肌瘤病于1959年由Enterline和Roberts首先報道。其基本病理特征是淋巴管、小血管、小氣道管壁及其周圍的類平滑肌細胞進行性增生，該病極其罕見，當其需入住重癥監護病房時更是危重，診治十分困難，臨床診斷常通過高分辨率CT，預后極差，通過病例報道及文獻復習讓大家對該病有進一步了解，在工作中當遇到該病時有更深的認識，做到早診斷，早治療，現將我科收治的一例患者病例報告如下。

1 資料

患者女性，41歲，體質量50 kg。因慢性腎衰竭規律透析6年，全身肌肉顫抖10天伴呼吸困難2天于2015年5月12日來院就診。既往7年前因子宮肌瘤行全子宮全切術，6年前測血壓，最高達140/110 mmHg，予以口服藥物治療，血壓控制可。6年前診斷“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，給予規律血液透析、控制血壓等治療，經治療后好轉。近年來肌酐波動在400～600 μmol/L。3年前無明顯誘因出現不自主全身肌肉顫抖，無肌肉強直，無發熱、咳嗽、畏寒，無意識障礙，無口角歪斜，就診于當地醫院治療好轉后出院。10天前上述癥狀加重，感頭昏、氣促，伴心悸、大汗，全身乏力，行走不穩；2天前出現呼吸困難，無暈厥及黑朦，感胸悶，無胸痛，就診于我院門診，以“尿毒癥”收入腎內科，病來精神飲食欠佳，神智清楚，尿量200～300 ml/天，大便正常，病來體重無明顯增減。實驗室檢查：腎功能：尿素氮13 mmol/L，肌酐413μmol/L，尿酸411μmol/L。血常規：白細胞0.40×109/L；中性粒細胞0.82×109/L；血小板62×109/L。血氣：PaO261.9 mmHg，PaCO225.1 mmHg，血乳酸2.2 mmol/L 。肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）6 U/L，谷草轉氨酶（AST） 18 U/L，堿性磷酸酶（ALP） 171 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT） 59 U/L，總膽紅素10.4 μmol/L ；心肌酶正常；凝血功能正常，頭顱CT：考慮可逆性后部腦白質病？腦萎縮；腎內科第一次胸部CT（見圖A）：雙肺彌漫分布大小不等的含氣囊腔，壁薄且光滑均勻，小葉間隔增厚，考慮肺淋巴管平滑肌瘤。腹部CT：多囊腎、多囊肝。肺功能檢查：輕度肺阻塞性通氣功能障礙及彌散功能障礙。心臟彩超：右心增大，左室飽滿，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，患者入院后腎內科予以規律透析，頭孢孟多酯抗感染。因無尿、血氧飽和度不能維持正常轉入ICU，轉入ICU后行胸部CT（見圖B） ：右肺氣胸約30%，考慮肺淋巴管平滑肌瘤。針對氣胸予以胸腔閉式引流，予床旁CRRT治療（模式：CVVH），予美羅培南抗感染，呼吸機輔助呼吸，采用小潮氣量通氣（4～6 ml/kg），保持平臺壓≤25～30 cmH20，避免引起或者加重氣胸。積極對癥支持治療，針對氣胸予以胸腔閉式引流，患者血氧飽和度不能維持正常繼而并發室顫，呼吸循環衰竭，立即予以心肺復蘇等搶救治療，最終搶救無效死亡。

2 研究方法

通過對自己管理診治的1例肺淋巴管肌瘤病患者診治過程的治療體會及經驗的報道，結合文獻復習目前該病的治療進展，使對該病的診治思路形成更為全面的治療體系，通過充分深刻認識該病，在臨床工作中更加得心應手，從而使患者獲益。

3 總結

肺淋巴管肌瘤病患者當出現其他嚴重并發癥時或者基礎疾病較重需要入住重癥監護病房時，提示患者預后較差，需要充分向患者家屬交代預后，早期聯合使用廣譜抗生素。

4 討論

肺淋巴管肌瘤病（1ymphangioleiomyomatosis，LAM）是以肺部廣泛囊性病變為特征的一種罕見疾病，主要發生在育齡期女性，其發病的基本特征為肺部淋巴管平滑肌細胞（LAM細胞）異常增殖引起肺組織的損害和囊性重建[1-2]。該病可獨立起病，也可與遺傳病結節性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）合并發生。主要臨床表現為進行性呼吸困難、咯血、反復發作的自發性氣胸、乳糜胸，肺功能測定表現為混合性通氣功能障礙，部分患者可逆試驗陽性，殘氣量增加。血氣提示有低氧血癥。病情呈進行性發展并最終導致呼吸衰竭。HRCT示雙肺彌漫性囊性改變。肺外可有腎或腹膜后等病變。與黑色素瘤相關的HMB 45抗體陽性為LAM的標記性抗體。雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）常為陽性。該患者入院兩次CT均可見彌漫性囊性改變，如圖1所示。鑒于該疾病后期極其容易發生自發性氣胸，故在行中心靜脈置管時應盡量選擇股靜脈，肺淋巴管肌瘤病病情呈進行性發展并最終導致呼吸衰竭，常需要行呼吸機輔助通氣，建議予以小潮氣量通氣（4～6 ml/kg），保持平臺壓≤25～30 cmH2O，避免引起或者加重氣胸。

確定診斷主要依靠高分辨 CT[3]、肺功能以及開胸肺病理組織活檢，此外CT淋巴管造影的發現可用于準確診斷大多數LAM以及發現與LAM有關的各種淋巴管異常[4]。LAM與哺乳動物的雷帕霉素（mTOR）信號通路的激活密切相關，mTOR抑制劑西羅莫司能減少血管平滑肌瘤的體積，改善患者肺功能。在過去的幾年里，LAM的診斷和治療取得了顯著的進展，包括將血管內皮生長因子D（VEGF-D）作為一種診斷生物標記，以及美國食品和藥物管理局批準西羅莫司治療用于治療LAM[5]。Casanova，A報道了3名女性患者通過接受西羅莫司治療，使她們的肺功能明顯改善癥狀迅速緩解[6]。西羅莫司在的治療過程中能穩定肺功能，同時使患者高水平的VEGF-D通過治療持續下降，在淋巴疾病患者中持續改善患者的肺功能[7]。Wahid等也報道了骨盆腔淋巴管瘤病通過依維莫司成功治愈的兩個案例[8]。國際心肺移植協會在2006年LAM肺移植指南中指出，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ或Ⅳ，伴嚴量重肺功能和運動耐量損害（最大氧攝取＜50%預計值或靜息狀態時低氧）時，應該考慮進行肺移植。65歲以上的患者是否肺移植應該個體化考量[9]。對歐洲30個肺移植中心共實施87例LAM病患者的肺移植[10]，法國9個肺移植中心共完成44例LAM病患者的肺移植[11]，美國31個移植中心79例LAM肺移植患者[9]的預后進行研究結果顯示，同期患者與肺移植術后患者的存活率比較差異有統計學意義（45.12%，P=0.0012）[12]。

圖1 影像學資料：雙肺密度不均勻增高，其內彌漫分布大小不等低密度影，伴有少量條索狀高密度影

重癥醫學科中該病極其罕見，通過早期高分辨率CT及肺外表現的認識有助于提高對該疾病的認識，盡可能在早期診斷該疾病，減少誤診率，提高救治成功率。

該患者極其危重，我科住院時間短暫，未能行病理學檢查；但應與肺部其他常見疾病鑒別：（1）肺氣腫（呼吸性細支氣管的肺泡擴張，周圍部分不受累，病變位于小葉中心，而肺淋巴管肌瘤病的氣囊影有明確均勻的薄壁，分布均勻，血管影位于囊影的邊緣。結合性別、年齡有助鑒別）；（2）組織細胞增多癥（肺組織細胞增生癥是一種不明原因罕見的肉芽腫性疾病，可發生于任何器官，最常發生于肺，并累及單個器官，CT表現為多發結節、空洞結節和厚壁囊腫，囊壁厚薄不均，以兩上肺為甚，下肺及肋膈角區相對正常；無乳糜胸水）；（3）肺間質纖維化（肺間質纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規則，囊狀影間纖維化明顯，病變分布不均勻，以兩下肺胸膜下分布為主）；（4）囊狀支氣管擴張（支氣管擴張囊狀影沿支氣管分布，壁厚。同時有管狀影及氣液面）。（5）肺泡蛋白沉積癥[患者胸部HRCT表現為鋪路石征或病灶地圖樣分布，血清粒-巨細胞集落刺激因子自身抗體（GMAb）和血清細胞角蛋白碎片（CYFRA21-1）有助于兩者鑒別[13]]。（6）隱球菌肺炎（X線表現：病變以雙側中下肺部為多見，亦可為單側或局限于一肺葉。可呈孤立的大球形灶或數個結節狀病灶，周圍無明顯反應，類似腫瘤；或為彌漫性粟粒狀陰影;或呈片狀浸潤陰影）。（7）肺吸蟲病（病原學檢查：患者痰中或糞便檢查可找到蟲卵，腦脊液、胸水亦可發現蟲卵和較多嗜酸性粒細胞，X線表現早期有胸膜反應和胸腔積液，后期胸膜粘連增厚。肺部病變以中下肺野為主）。

該患者住院過程中病情急劇惡化從兩次CT片可以看出該患者第二次胸部CT肺部感染明顯比第一次重，患者痰培養結果提示產ESBL-大腸埃希菌，對于長期透析患者在抗生素的選擇上應該盡可能的覆蓋常見的醫院獲得性感染細菌，盡量采用降階梯模式治療，準確合理的抗生素應用至關重要，不能局限的認為患者的主要問題是慢性腎衰，而忽略肺部情況，同時需避免腎毒性藥物，這需更早與當地細菌流行病學相結合。

肺淋巴管肌瘤病是一種罕見的肺部疾病，近年來報道有所增加，尚無確切的治療方法，預后不佳，這類患者入住ICU后，主要以加強支持治療為主，雷帕霉素抑制劑西羅莫司能改善患者肺功能，當合并慢性腎功能衰竭時，患者免疫能力極差，加重了患者死亡風險，如能早期診斷對預后判斷有幫助；內科治療效果不明顯時肺移植為安全、有效的治療方法。故LAM患者應及早列入肺移植患者的候選名單，進行系統檢查與治療，尤其應進行手術風險與手術時機的評估。