手術室外困難氣道患者清醒插管方式的比較

高飛 鄭曉春 陳江湖 李榮鋼

手術室外緊急氣管插管是挽救急重癥患者的重要措施，能否快速氣管插管往往決定著搶救的成敗[1]。在臨床實踐中，手術室外緊急插管常常要面對現場評估時間短、插管體位受限、患者全身情況差等困難，插管難度遠大于手術室內的全麻氣管插管。如何縮短手術室外困難氣道的插管時間一直是困擾臨床的一個重要問題。表面麻醉下經口腔或鼻腔的清醒氣管插管被認為是應對可預期困難氣道的首選方案[2-3]，而隨著可視化技術的飛速發展，可視喉鏡與纖維支氣管鏡均被廣泛應用于其中。本研究旨在比較可視喉鏡與纖維支氣管鏡應用于手術室外已預料困難氣道患者清醒氣管插管的效果，探討該類患者更為簡便、有效、安全的氣管插管方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2018年4月在我院手術室外需行氣管插管且插管前評估改良簡化氣道危險指數（SARI）＞4的困難氣道患者48例。所有患者均為清醒，可配合，插管原因包括：各種原因所致的I型及Ⅱ型呼吸衰竭、心力衰竭等。根據隨機數字表法將其分為VL組、FOB組，各24例。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

納入標準：成年清醒患者，美國麻醉醫師協會麻醉分級（ASA）Ⅲ或Ⅳ級，可預見性困難氣道，改良SARI評分＞4。排除標準：患者不合作，張口度小于1.5 cm，無法識別環甲膜或環甲膜表麻皮膚感染，口咽或咽喉手術史，利多卡因過敏史，患者及家屬拒絕。

1.3 插管方法

所有患者通靜脈輸液及連接心電監護后均采取平臥頭抬高30°的半仰臥位。所有插管操作均由同一名具有豐富插管經驗的麻醉醫生（工作5年以上并已分別完成 40 例以上的可視喉鏡與纖維支氣管鏡插管）來實施。表面麻醉前先向患者說明清醒插管帶來的不適以及如何配合。充分的表面麻醉包括8 ml 2%利多卡因經喉麻管自舌根及口咽后壁至會厭及聲門口的分4次噴灑以及2 ml 2%利多卡因經環甲膜的穿刺給藥。VL組采用可視喉鏡（江蘇科創醫療用品有限公司，KC-B）引導，置入口腔后緩慢將鏡片前端置入會厭谷，氣管導管預先塑行成魚鉤狀，并置入聲門。FOB組采用纖維支氣管鏡（珠海視新醫用科技有限公司，SS-2130）引導，先將導管套入纖支鏡末端，在纖支鏡末端涂抹石蠟油，放置口墊，觀察纖支鏡顯示屏確認進入聲門抵達隆突后，順勢置入導管。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者插管時間（從喉鏡片前端或纖支鏡頭端過正中門齒至退出的時間）、一次插管成功率、插管失敗率、嗆咳及口咽部出血情況，并用視覺模擬評分（VAS）評估患者插管不適程度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件對所有數據進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組性別、年齡、BMI及疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。改良SARI評分項目包括：張口度、甲頦間距、馬氏分級、頸部活動度、伸頜能力、BMI、困難插管史、困難面罩通氣史[4]，兩組中位改良SARI評分均為6，見表1。

2.2 主要指標的比較

兩組平均插管時間VL組明顯短于FOB組（P＜0.01）。一次插管成功率VL組為100%，FOB組為95.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）。FOB組其中1例患者因聲門口分泌物較多且嗆咳明顯，經退鏡吸痰后再次插管成功，其余患者均一次插管成功。兩組插管失敗率均為0。VL組嗆咳發生5例，FOB組嗆咳發生4例，差異無統計學意義（P＞0.05）；插管即刻觀察兩組口咽部出血情況，VL組出血發生1例，FOB組未發生出血，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者插管不適的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

與手術麻醉患者相比，手術室外急癥氣道管理通常面臨更多的ASA Ⅲ或Ⅳ級患者，由于危重病患者本身循環較差，無法使用麻醉藥物提供良好的鎮靜肌松狀態，加之氣道管理的急迫性，插管成功率明顯低于手術室內全身麻醉患者[5]。此類患者氣管插管的目標是要做到及時、無創、嘗試次數最少。在選擇氣道管理工具時，醫師的臨床經驗、本科室的習慣以及可提供的設備都會影響這種選擇。然而，由于插管操作時間是決定預后的主要因素，因此操作用時的長短就成為選擇工具時的一個重要考量。本研究結果表明VL組插管時間明顯短于FOB組（P＜0.01）。操作時間并不包括清醒插管前的準備工作，例如氣道評估及表面麻醉等。兩組插管時間差異來自于顯露聲門的過程，可視喉鏡操作類似直接喉鏡，且無需將口、咽和氣管三條軸線對齊[6]，而纖維支氣管鏡則可能因貼壁或誤入梨莊窩需要反復調整對位，增加插管時間。已有研究表明，對于手術室內擇期已預料困難氣道患者的清醒插管，可視喉鏡用時亦明顯少于纖維支氣管鏡[7]。本研究結果與其一致，再次證實了可視喉鏡在非選擇環境下的優勢。

從本研究結果來看，兩組的一次插管成功率及失敗率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。氣道內分泌物對纖維支氣管鏡的聲門顯露影響較大，可能與纖維支氣管鏡的氣道視圖較窄，易被前方分泌物遮擋有關。與其相比，可視喉鏡則提供了較寬的氣道視圖，從而可以更好地觀察附近的結構。由于樣本量的限制，本研究并未發現插管失敗的情況。但研究表明，即使可視喉鏡提供了更為滿意的聲門顯露視野，仍無法保證100%的插管成功率[8]。氣管導管塑形成角和操縱氣管導管進入聲門困難是造成可視喉鏡插管失敗的主要原因[9]。不同類型的可視喉鏡的鏡片形狀、視野大小及氣管導管的插入策略都略有不同，操作者的使用經驗亦是提高插管成功率的重要保證。

表1 兩組手術室外需行清醒氣管插管患者一般資料的比較（n=24，

表1 兩組手術室外需行清醒氣管插管患者一般資料的比較（n=24，

疾病類型（例）I型呼衰 Ⅱ型呼衰 心衰VL組 68±13 13/11 31.8±3.1 6（4～10） 13 8 3 FOB組 67±12 13/11 29.5±3.4 6（4～10） 11 9 4組別 年齡（歲）性別（男/女）身體質量指數（kg/m2）改良SARI評分（中位數，分值范圍）

表2 兩組插管時間、一次插管成功率、插管失敗率、嗆咳及口咽部出血情況及插管不適程度的比較（n=24）

本研究中兩組插管方式在并發癥及插管不適程度方面，無明顯差異。充分的表面麻醉可以減少喉鏡前端及纖支鏡對會厭的刺激，大大降低嗆咳發生率；清醒保留自主呼吸能維持足夠的肌張力，更利于上呼吸道組織結構的辨認和氣道的開放。另外，有研究表明，插管嘗試次數也與插管并發癥發生率之間呈顯著負相關[10]。插管不適程度是一個綜合性的主觀感受， VAS雖然可以反映插管過程中的疼痛刺激大小，但卻忽略了患者主觀意愿、配合、理解等認知因素[11]。研究表明，清醒插管前的有效溝通、尊重和安慰可以明顯改善患者清醒插管時的主觀體驗[12]。

綜上所述，可視喉鏡相比纖維支氣管鏡用于手術室外困難氣道患者的清醒插管時，二者插管成功率、并發癥及插管不適程度均相近，但可視喉鏡操作用時較短，應對危急情況更有優勢。