2015-2016年門診處方點評結果分析

張志強

（北京市豐臺區鐵營醫院 藥劑科，北京 100074）

0 引言

為了提高我國的合理用藥水平，衛生部于2007年頒布了《處方管理辦法》(第53號令)[1]，提出了醫療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合

理處方，對不合理用藥及時予以干預。根據2010年2月10日衛生部印發的《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]通知，我院藥劑科成立處方點評小組，由科室人員分成四組，每組成員由主管藥師和初級藥師組成，每月輪流對門診處方進行點評。現對我院2015年1月至2016年12月門診處方2400張進行回顧性統計分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據《醫院處方點評管理規范(試行)》的規定，滿足該規范對處方抽樣率的要求，每月從醫院HIS系統自動隨機篩選門診處方100張進行點評。抽取2015年1月至2016年12月門診處方2400張(不包含急診處方、住醫院醫囑和麻醉、精神藥品處方)，處方樣本涵蓋門診各科室，具代表性。由科室人員對門診處方進行點評。

1.2 方法

通過逐張審查的方式，參考《新編藥物學》(第17版)[3]《臨床合理用藥指導》[4]《國家抗微生物治療指南》[5]，根據醫院內部HIS系統生成的《處方點評工作表》，利用Excel 2003軟件對數據進行分類匯總，對處方的不合理情況進行點評分析。

2 結果

2.1 門診處方合理用藥指標統計

根據《醫院處方點評管理規范(試行)》的要求，抽取2015年1月至2016年12月門診處方2400張，合理處方2092張（占87.17%）。對處方中點評的基本指標進行了統計，情況見表1。

表1 處方點評基本指標情況

2.2 不合理處方類型分布

2400張門診處方中，篩選出不合理處方308張，占抽查處方總數的12.83%。沒有處方存在兩處不合理的問題。不合理處方涉及問題為臨床診斷書寫不全的處方64張（占20.78%）、未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方48張（占15.58%）、藥品用法用量不適宜的處方112張（占36.36%），重復用藥處方28張（占9.10%），門診處方超過7日用量未注明理由的處方56張（占18.18%），結果見表2。

表2 門診處方點評結果分析

3 討論

3.1 處方基本情況

①平均每張處方用藥品種數：在我院抽查的2400張處方中，合理處方占87.17%，未達到衛生部規定的關于二級綜合醫院處方合格率≥90%的要求。分析原因可能為個別醫生未嚴格執行處方管理辦法的規定，藥師審核處方也存在麻痹大意心理，藥師在調劑藥品時，發現問題未及時與臨床醫師進行溝通，提高處方的合格率；平均每張處方用藥品種數平均為2.6種，符合WHO制定的發展中國家醫療機構門診處方平均用藥品種數1.6-2.8種的要求；國家基本藥物使用率為82%，低于WHO關于發展中國家基本藥物使用率為86%-88%的要求；抗菌藥物使用率為10.42%，符合二級綜合醫院門診患者抗菌藥物使用率≤20%的要求；注射劑使用率為18%，高于WHO關于注射劑使用率為13.40%-24.10%的要求，所以加強對注射劑的應用管理，遵循“能口服不肌內注射，能肌內注射不靜脈滴注”的原則，以降低不良反應發生率。②藥品通用名使用率：我院從2000年開始采用電子處方，醫院HIS系統按照要求預先設置好處方格式，藥品名稱統一采用通用名，所以我院藥品通用名的使用率達100%。

3.2 不合理處方

本次不合理處方主要分為五類：臨床診斷書寫不全、抗菌藥品選用不適宜、藥品用法用量不適宜、重復用藥、門診處方超過7日用量未注明理由。

（1）臨床診斷書寫不全：處方開具的藥品與臨床診斷不符。如：某門診患者，醫師診斷糖尿病、高血壓，開具藥品云南白藥膏、阿卡波糖片、硝苯地平控釋片。云南白藥膏適應癥為跌打損傷，淤血腫痛，風濕疼痛，與臨床診斷不符。

（2）在不規范處方中，未按照抗菌藥物：臨床應用管理規定開具抗菌藥物的處方占不合理處方數的15.58%，這類處方多見于小兒科開具的處方，無感染指征開具抗菌藥物，如1周歲的患兒醫師診斷上呼吸道感染，使用頭孢克洛干混懸劑，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)，急性上呼吸道感染多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗生素。

（3）用法用量不適宜：有的醫師給患者開具硝苯地平控釋片，只需要每天服用1次，而處方用法為每天2次；還有個別醫師給腸胃炎的患者開具蒙脫石散，15g每天3次，己經超出藥品說明書規定的劑量。

（4）重復用藥：醫師為診斷為急性上呼吸道感染的患者開具對乙酰氨基酚片和氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片。兩種藥物中均含有對乙酰氨基酚成分，同時服用造成在 24 小時內超過規定劑量的對乙酰氨基酚，有可能導致的嚴重肝損傷。

（5）門診處方超過7日用量未注明理由：醫師為一名28歲診斷為腸道菌群失調、消化不良的患者開具枸櫞酸莫沙必利片（5 mg×24片），5 mg每日3次，2盒。

4 總結

我院為二級合格綜合醫院，老年慢性病患者居多，而且這部分患者長期服用藥物。因此這類特殊病種的處方占比大，造成平均每張處方用藥品種數較多。醫院應該加強對門診聯合用藥指征的監控。

（1）處方合格率：處方合格率2015年為85.38%，2016年為89.57%，合格率比上一年有所提高，但并未達到處方點評指標處方抽查合格率必須達到90%以上的要求。藥師在調劑藥品時，要做到事前審核干預，發現問題及時與臨床醫師進行溝通，提高處方的合格率。

隨著醫院信息化建設的發展，電子處方取代了原有的手寫處方，原來經常出現的“處方前記、正文、后記內容缺項及醫師不規范簽名，未使用藥品通用名”等不規范處方不再出現，藥師調劑須進行核對及執行雙簽名也都得到非常好的執行。其中醫師開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占不合理處方數的20.78%，主要以體檢、外傷、上感、發熱待查、腹痛待查為多見，主要是醫師對于臨床診斷書寫的不重視有關，在與臨床醫師溝通中發現也有的是接診時無法確診，待確診后因工作繁忙，醫師常忘記補充臨床診斷。

（2）抗菌藥物使用率：我院2016年大幅降低，達10.42%，低于衛生部《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》[6]中要求的“醫療機構門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20 %”的指標。對于門診抗菌藥物使用率出現大幅度下降，是因為 2016年醫院組織全體醫師進行了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]的培訓，指導醫師合理使用抗菌藥物。

在對門診處方點評數據進行匯總過程中，發現我院門診處方合理性有待提高。我院藥劑科積極采取措施，在 2017年重新調整了科室的業務學習內容，由臨床藥師組織科室人員進行住院病歷分析交流討論會，針對病歷的合理用藥情況進行討論，提出問題，科室人員按組進行資料收集、匯總，然后再進行討論學習[8]。藥師職稱以上人員每月1次輪流組織用藥交代及用藥指導的學習及討論，每周科室負責人到各個藥房隨機抽查科室人員相關的專業知識，努力提高藥師們的職業技能。藥劑科所有調劑藥師都參與到處方點評工作中，促使科室人員提高審核處方的能力，盡量做到在調劑工作中進行事前審方、及時干預。醫院也應加大對臨床醫師的培訓及考核力度，臨床藥師可通過到臨床科室開小會，面對面進行反饋，加強與臨床醫師的溝通，促進臨床合理用藥，提高醫院整體醫療質量[9-10]。