公立醫(yī)院醫(yī)保往來賬管理中存在的問題及對策

劉芳

摘 要： 醫(yī)保往來款管理的目的是核對醫(yī)保往來款信息，及時準確地收回應(yīng)收醫(yī)療款，保障醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，減少資金占用量，提高醫(yī)院的核心競爭力。隨著全民醫(yī)保體系的不斷完善，公立醫(yī)院為參?；颊邏|付醫(yī)保資金逐步加大，不同類別的醫(yī)?；颊呓Y(jié)算方式也不相同，公立醫(yī)院亟需加強醫(yī)院醫(yī)保往來款管理，建立醫(yī)保往來款長期對賬機制。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保往來款管理；資金周轉(zhuǎn)；醫(yī)保資金 ；長期對賬機制

隨著公立醫(yī)院改革的推進，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，如何建立健全全民覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生體系，為廣大老百姓提供安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)，降低老百姓的就醫(yī)費用成為公立醫(yī)院發(fā)展思考的問題。目前，醫(yī)療市場的逐步開放，民營資本的注入，加劇了醫(yī)療行業(yè)的競爭。如何能夠更好的建立健全醫(yī)院管理體制，降低消耗、節(jié)約開支、及時收回醫(yī)療款項，保障醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，減少資金占用量，積極調(diào)度、合理組織資金，全面反應(yīng)醫(yī)院運營效益是目前公立醫(yī)院精細化管理的體現(xiàn)。

隨著醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大，醫(yī)保收入已經(jīng)成為公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要來源。目前由于部門之間缺乏完善有效的溝通協(xié)調(diào)機制，雙方不及時主動對醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金、醫(yī)療保險機構(gòu)撥付的資金等賬目進行核對，隨著時間的推移，人員的流動，將導(dǎo)致整個財務(wù)信息的失真。為了加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理，提高醫(yī)院流動資金使用效率，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平，醫(yī)院醫(yī)保往來賬中以前存在的問題、醫(yī)保賬務(wù)核對問題亟須解決。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保往來賬管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院醫(yī)保資金是醫(yī)院用于擴大再生產(chǎn)過程中有價值的且從病人、醫(yī)療保險機構(gòu)等部門收到的貨幣資金。公立醫(yī)院醫(yī)保資金來源由兩種：一是患者通過各種方式支付的貨幣資金；二是由醫(yī)院墊資部分，后經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)撥付返還。公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理以降低醫(yī)保資金風(fēng)險、提高醫(yī)保資金使用效率為目標所開展的一些列計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等工作的總稱。

公立醫(yī)院醫(yī)保部門和財務(wù)部門為兩個相互獨立的部門，在整個醫(yī)保審批結(jié)算的過程中，醫(yī)保與財務(wù)部門兩者之間的溝通合作最為重要。根據(jù)職能劃分，公立醫(yī)院醫(yī)保辦負責(zé)向醫(yī)療保險機構(gòu)申請醫(yī)保資金的撥付，財務(wù)部門負責(zé)對醫(yī)保資金的賬目進行賬務(wù)處理。

二、目前醫(yī)保往來賬中存在的問題

（一）目前公立醫(yī)院醫(yī)保往來款賬務(wù)處理流程：

1、財務(wù)部門根據(jù)各個收費班組收入報表中醫(yī)保匯總表，每月按照醫(yī)院墊付的金額，記入應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保未達/新農(nóng)合未達”。

2、財務(wù)部門月底根據(jù)醫(yī)保欠費明細表，將欠費明細記入應(yīng)收醫(yī)療款中各個醫(yī)療保險機構(gòu)明細。

3、財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)提供的回款回單，將正?；乜顩_銷應(yīng)收醫(yī)療款中各個醫(yī)療保險機構(gòu)明細；將拒付回單，記入壞賬準備，醫(yī)院審批后沖減收入或記入支出。

（二）存在的問題

（1）目前公立醫(yī)院的醫(yī)?；乜顚儆诤蟾吨菩问?，資金回轉(zhuǎn)周期時間長，應(yīng)收醫(yī)療款未回款項金額大，各級醫(yī)保支付機構(gòu)拒付缺乏嚴謹?shù)氖掷m(xù)，拒付款項無具體明細。

（2）公立醫(yī)院在壞賬處理方面沒有規(guī)范的核銷手續(xù)，醫(yī)保差額無法獨立核算。

（3）此外，醫(yī)保部門和財務(wù)部門未建立定期對賬機制，未明確具體對賬人員的工作職責(zé)。

具體情況如下：醫(yī)保部門每月負責(zé)向省市醫(yī)療保險機構(gòu)申請醫(yī)?；乜?，對于醫(yī)?；乜詈拓攧?wù)部門確認收入賬務(wù)處理時應(yīng)沖銷的應(yīng)收醫(yī)療款是否相符，兩部門未進行過核對，財務(wù)賬務(wù)反映的應(yīng)收醫(yī)療款余額與醫(yī)保辦反映的應(yīng)收醫(yī)療款余額存在差異。

1、財務(wù)部門的收費室報表中應(yīng)收醫(yī)療款與醫(yī)保部門報表中的應(yīng)收醫(yī)療款未核對（存在差異）；

2、醫(yī)保報表、收費室報表中應(yīng)收醫(yī)療款與醫(yī)保保險機構(gòu)的回款長期未核對；

3、每月醫(yī)保結(jié)算差額（除醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)保機構(gòu)拒付金額）未核對、未做賬務(wù)處理；

4、公立醫(yī)院財務(wù)部門和醫(yī)保部門未明確具體相關(guān)會計負責(zé)核對；

5、公立醫(yī)院醫(yī)保部門未建立醫(yī)保往來明細賬，對醫(yī)院申請的回款額是否全額轉(zhuǎn)回不得而知，不能提供未返還的應(yīng)收醫(yī)療款參?；颊呙骷?。

6、對于醫(yī)保撤銷票據(jù)（患者出院后發(fā)現(xiàn)住院期間多記、漏記費用導(dǎo)致結(jié)算后返回醫(yī)院撤銷發(fā)票重新出發(fā)票現(xiàn)象），醫(yī)保辦、收費室沒有及時通知會計科進行賬務(wù)處理。經(jīng)詢問醫(yī)保辦修改歷史數(shù)據(jù)，收費室修改當(dāng)月數(shù)據(jù)，因此造成應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)據(jù)不一致；

7、醫(yī)保部門和財務(wù)部門未建立定期對賬機制，未明確具體對賬人員的工作職責(zé)。

三、加強公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理的措施

（一）財務(wù)部門收費報表中增加醫(yī)保明細報表

每天結(jié)賬時，財務(wù)部門的收費室匯總報表與醫(yī)保部門的明細報表核對，確保數(shù)據(jù)一致后交財務(wù)部門進行賬務(wù)處理。如有不符，建立工作聯(lián)系函，及時通知信息中心并請協(xié)助解決。

（二）建立對賬制度，定期核對賬務(wù)。

1、公立醫(yī)院財務(wù)部門與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，制定每月核對時間，確定核對人員。

2、醫(yī)保部門應(yīng)建立二級明細賬，就醫(yī)保拒付、醫(yī)保返還、醫(yī)保保證金等分省市醫(yī)保建立患者個人明細臺賬。

3、對賬科目：包括應(yīng)收醫(yī)療款掛賬、醫(yī)保保證金、醫(yī)保未達、醫(yī)保扣款等；對于被拒付、追回或追加的款項進行確認核實，對于長期未收回款項要及時與醫(yī)療保險機構(gòu)進行對賬、申請追加。

（三）對于沒有明細項目的回款要及時通知醫(yī)保辦積極聯(lián)系各醫(yī)療保險機構(gòu)，確定回款的完整性；醫(yī)保部門和財務(wù)部門對賬會計必須在月末及時對上月未回款項進行逐一清查，對未回款項一定要明確至區(qū)縣、月和個人并查明原因，二次上報到各醫(yī)療保險機構(gòu)。

（四）對于拒付款項建立規(guī)范的壞賬核銷手續(xù)

財務(wù)部門要做好登記，醫(yī)保部門及時查明拒付原因、確認金額。對于確認的拒付款項每月由醫(yī)保部門提出情況說明，醫(yī)院扣科室或職工個人部分，應(yīng)由相關(guān)科室下發(fā)通知，上報醫(yī)院履行簽字審批手續(xù)后財務(wù)部門進行賬務(wù)處理。

（五）針對出院患者撤銷發(fā)票的問題，財務(wù)部門收費管理科及時與醫(yī)保部門溝通，醫(yī)保部門和收費室根據(jù)撤銷發(fā)票明細修改應(yīng)收醫(yī)療款掛賬金額，重新打印欠費明細報表并加蓋公章，交財務(wù)部門進行賬務(wù)處理。

（六）針對結(jié)算差額，及時進行賬務(wù)處理。

收到月結(jié)算款，醫(yī)保部門和財務(wù)部門根據(jù)回款情況及時匯總整理出結(jié)算差額，結(jié)算差額分配表根據(jù)結(jié)算款所屬月份的醫(yī)療收入會計報表項目計算調(diào)整額，沖減醫(yī)療收入。

（七）加強財務(wù)處、醫(yī)保辦兩個部門之間的溝通協(xié)調(diào)

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務(wù)部門為兩個相互獨立的部門，由于部門之間缺乏完善有效的溝通協(xié)調(diào)機制，雙方不及時主動對醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金、醫(yī)療保險機構(gòu)撥付的資金等賬目進行核對，隨著時間的推移，人員的流動，將導(dǎo)致整個財務(wù)信息的失真。[]因此，加強兩個部門的醫(yī)保、財務(wù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及溝通，對醫(yī)保回款核銷、未收回款項追回情況、拒付管理、月末對賬等內(nèi)容加強兩部門之間合作。

公立醫(yī)院通過定期核對賬務(wù)及科目設(shè)置等方法建立起一套科學(xué)的醫(yī)保財務(wù)核算體系，加強醫(yī)院資金的管理，保證賬賬相符，賬實相符，及時催收醫(yī)保往來款項，保證公立醫(yī)院資金安全。

參考文獻

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