PLIF手術隱性失血危險因素分析

張圣飛，張亮，張志強，蔡俊，馮新民

(蘇北人民醫院，揚州大學臨床醫學院骨科，江蘇揚州 225001)

經后路腰椎椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是我們目前治療腰椎退變性疾病最常用的術式之一，但仍面臨許多問題，其中圍手術期失血是難以避免的。接受PLIF手術的患者在圍手術期失血量往往比較多，常常會繼發貧血，如果不能及時發現并有效糾正，可能會導致椎管內硬膜外血腫、切口感染、臟器灌注不足等一系列并發癥，如何減少術中及術后失血一直是脊柱外科醫生需要解決的問題之一。在以往的工作中我們更多的是關注術中及術后可見的失血，卻忽略了外滲并滯留在組織間隙和手術腔隙的血液，及因溶血造成的血紅蛋白丟失，這些“隱蔽”的失血[1]稱之為隱性失血(hidden blood loss，HBL)。計算圍手術期隱性失血，有利于準確評估患者總體失血情況，以及時糾正、減少并發癥。本文回顧性分析2016年10月至2017年10月在我科行PLIF術的94例病例，研究PLIF手術患者一般情況對圍手術期隱性出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2017年10月蘇北人民醫院脊柱外科住院診治的腰椎退變性疾病(腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥)患者94例，其中男49例，女45例，年齡40～80歲，平均(60.8±11.6)歲。老年患者54例(年齡≥60歲)，超重42例(BMI≥25 kg/m2)。36例腰椎間盤突出癥，46例腰椎椎管狹窄癥，12例腰椎滑脫，其中單節段手術61例，雙節段手術33例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 a)所有患者臨床診斷明確、手術指證明確，且排除手術禁忌；b)經保守治療失?。籧)初次腰椎手術；d)均需行經后路椎板切除減壓、椎間植骨融合及椎弓根釘固定術；e)無肝腎功能衰竭，無出血或栓塞性疾病；f)無貧血及血小板無異常；g)病歷資料完整。

1.2.2 排除標準 a)腰椎翻修手術；b)合并脊柱腫瘤或脊柱畸形；c)合并血液系統疾??；d)合并血糖控制不佳糖尿病；e)術中出現腦脊液漏；f)合并感染。

1.3 記錄相關指標 a)患者性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)；b)術前和術后血紅蛋白及紅細胞壓積(Hematocrit，HCT)；c)手術節段、手術時間；d)術中顯性失血量：吸引器中的血液量以及紗布內的血液量；e)術后顯性失血量：手術后切口引流血量。

1.4 計算隱性失血量 隱性失血量=總失血量-顯性失血量-輸血量，其中顯性失血量=術中+術后顯性失血量，總失血量通過Gross線性方程[2]計算，總失血量=術前血容量×(術前HCT-術后HCT)。術前血容量可以通過Nadler等(1962年)的方法計算：術前血容量=k1×身高3(m)+k2×體質量(kg)+k3[5]。(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。每輸注1U濃縮紅細胞相當于200 mL紅細胞容量。

1.5 統計學分析 數據分析采用SPSS19.0軟件，數據以(均數±標準差)表示。各組內數據應用單因素分析，各變量與隱性失血間的相關性應用多元線性回歸分析，P<0.05有統計學差異。

2 結 果

2.1 手術結果 手術時間平均(137.92±43.85)min，59例手術時間≥120min。圍手術期總失血量(1 274.65±318.43)mL，顯性失血量(746.44±118.62)mL，隱性失血量(529.47±189.53)mL，占總失血量的41.38%。

2.2 單因素分析結果 手術時間組內和手術節段組內隱性及顯性失血量差異均有統計學意義(P<0.01)，而年齡、性別和超重組內隱性失血量及顯性失血量差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。單節段手術組較雙節段手術組，顯性、隱性及總失血量差異均有統計學意義(P<0.01)，但是兩組隱性失血量在總失血量中的比例差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 多變量線性回歸分析結果 手術節段是隱性失血的獨立危險因素之一，而年齡、性別、超重和手術時間不是隱性失血的獨立危險因素，見表3。

3 討 論

目前應用PLIF手術治療腰椎退變性疾病的患者日益增多，由于腰椎具有良好的血供系統，同時椎管內操作有可能損傷靜脈叢，且該手術方式需要剝離較多的肌肉組織，這些均可能造成圍手術期大量失血[3]，進而帶來諸多問題。圍手術期出血一直是外科醫生重視的問題之一，Cha等[4]研究發現腰椎退變性疾病不同手術方式的失血量明顯不同。在以往的工作中我們更多的是關注術中及術后這些可見的失血，卻忽略了外滲并滯留在組織間隙和手術腔隙的血液，及因溶血造成的血紅蛋白減少，這些特殊形式的隱蔽出血稱為隱性失血。脊柱手術隱性失血在總失血量中的比例可能比較高，對患者的恢復影響很大，因此圍手術期隱性出血逐漸得到關注。有研究顯示隱性出血量與患者一般情況間可能有相關性。

表1 隱性失血量相關單因素分析

表2 不同手術節段數失血量比較

表3 隱性失血相關因素的多變量回歸分析

3.1 隱性失血發生機制 實際總失血量是顯性失血量與隱性失血量之和，相當于理論失血量加上輸血量。目前還不能確定隱性失血的發生機制，羅永立[5]等研究認為隱性失血是由于圍手術期大量血液外滲并滯留在組織間隙。Mc-Manus等[6]研究證實了術后血紅蛋白明顯下降是術后大量紅細胞從血管流向組織間隙，變為無效循環血所致。毛細血管床異常開放被認為可能是隱性失血的機制之一，這可能與術中骨處理組織時增加骨碎屑組織及骨髓脂肪進入血液循環有關。Marker等認為麻醉和手術使機體內環境改變，細胞膜滲透性增加，細胞腫脹、破碎，發生溶血，出現血紅蛋白減少。筆者總結認為隱性失血的發生可能與機體毛細血管床異常開放，血液大量外滲并滯留于組織間隙和手術腔隙，使得血液不能充分、及時進入血液循環，以及機體溶血等多種因素相關。

3.2 隱性失血的臨床意義 隱性失血的隱匿性使其容易被忽略。雖然脊柱外科手術技術越來越成熟，創面越來越小，出血也越來越少，然而仍需關注隱性出血。本研究顯示PLIF手術總失血量較大為(1 274.65±318.43)mL，隱性失血量在總失血量中比例較高，達41.38%，因此患者圍手術期潛在的風險也高。PLIF手術后患者貧血往往超過預期，如未能及時糾正，必然影響手術切口的愈合及患者的康復，甚至導致一系列并發癥。密切觀察患者紅細胞壓積變化，評估隱性失血，若發現貧血嚴重及時糾正，降低圍手術期風險。

3.3 隱性出血量多的因素 研究表明很多因素[7]能夠影響腰椎圍手術期失血，本研究結果顯示，PLIF手術總失血量及隱性失血量均較大，這可能與該手術本身難度系數大、創傷較大及手術時間相對長有關。PLIF手術引起出血的主要環節包括：a)椎旁肌肉組織剝離較多：術中需充分顯露椎板及小關節；b)松質骨破壞多：術中需切除部分上下椎板，切除部分小關節，徹底刮除軟骨終板，以充分減壓同時創造良好的植骨床，勢必會暴露較大面積的松質骨面，不易止血，造成局部出血較多；c)損傷靜脈叢：椎管內操作時傷及椎管內靜脈叢出血，止血比較困難，失血較多。d)負壓引流：理論上可以預防血腫形成，減少切口張力，有利于手術傷口愈合，減少感染風險。但是，負壓引流增加了術后出血。PLIF由于手術部位及術式的特殊性，術后引流量往往較多，特別是多節段手術。e)補液：大量失血后體內血小板減少，補液后凝血因子被稀釋，從而出現凝血功能下降，更加容易出血。

Smith等[8]報道，股骨粗隆間骨折女性患者圍手術期總失血量及隱性失血量均明顯低于男性。Christian等[9]研究發現高齡可能與隱性出血增多密切相關。Foss等[10]發現肥胖會增加患者圍手術期隱性失血。但是本研究結果并沒有提示年齡、性別、超重與隱性失血相關。Yossi[1]研究發現多節段手術較單節段手術，總失血量和隱性失血量均增加，與本研究結果一致。多節段手術，一方面增加了軟組織剝離和椎板減壓、椎間隙操作時間，導致顯性出血量增多；另一方面，多節段手術提供更多的組織間隙和手術腔隙，增加儲血空間；再一方面，多節段手術骨組織的處理增加骨碎屑組織和骨髓脂肪進入血液循環，使得毛細血管床異常開放，導致血液外滲。本研究還發現手術時間長者隱性失血多，但是并不代表隱性失血增多是由于手術時間延長導致，也有可能是因為術中出血多、止血困難而延長手術時間，所以手術時間并不是隱性失血的獨立危險因素。

3.4 如何減少隱性出血 大量失血得不到及時糾正可能發生諸多并發癥，同時異體輸血也會帶來相關風險[11]，另外術后失血量直接關系到引流管的拔除時間。為了減少失血，我們一直在努力：包括改進手術方式減少手術時間[12]、積極治療內科疾病、術前調整抗凝藥物、優化體位、充分止血、局部應用止血措施、自體血回輸等一種或幾種方法聯合[13]。

肌肉組織、松質骨創面及椎管內血管是PLIF手術出血的主要來源，而且最難控制的是椎管內靜脈叢出血。雙極電凝是有效的止血措施，但對于大面積松質骨創面滲血和靜脈叢出血，常需多種措施聯合使用?？偨Y如下：a)術前積極控制內科疾病，調整血糖和血壓，糾正凝血功能和肝腎功能；b)術前停用或調整抗凝藥物；c)合適的體位，懸空腹部；d)術中控制性降壓；e)精湛的技藝和細心的操作；f)術中嚴格止血，合理使用雙極電凝，局部采用冰鹽水、骨蠟、明膠海綿、腦棉、止血紗布、可吸收止血流體明膠SURGIFLO等；g)自體血回輸；h)合理使用負壓引流。

綜上所述，我們需認識到隱性出血的存在，動態監測紅細胞壓積變化，為準確計算隱性出血提供證據，及時糾正貧血，恢復有效循環血量，減少并發癥，使患者安全度過圍手術期。