棘突椎板復合體回植聯合傷椎植骨治療胸腰椎骨折

李金永，熊慶廣，陳關林，李雄，劉富強

(廣東省茂名市人民醫院骨外一科，廣東 茂名 525000)

胸腰椎骨折以前、中柱損傷為主要表現，成角畸形和骨碎片侵入椎管為特征，常導致脊髓和馬尾神經損傷，其治療目的在于恢復脊柱正常序列，糾正畸形，解除壓迫[1-2]。后路全椎板切除減壓，因視野開闊、減壓充分，在胸腰椎骨折的治療中取得了較好療效[3]，但脊柱后柱結構被破壞，易發生脊柱后凸畸形、瘢痕牽拉和壓迫導致的醫源性椎管狹窄等并發癥[4]。因此，能夠保留完整的脊柱后柱結構是更理想的選擇。棘突椎板回植不但具有視野開闊、減壓充分等特點，且可保留脊柱后柱結構，近年來廣泛應用于脊柱腫瘤及脊柱退行性疾病[5-7]，但應用于胸腰椎骨折治療的研究鮮有報道。現回顧性分析我院2012年1月至2016年1月采用棘突椎板回植聯合傷椎植骨治療胸腰椎骨折31例患者臨床資料，探討該方法的可行性及近期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 納入標準：a)采用棘突椎板回植聯合傷椎植骨固定治療的單節段胸腰椎骨折患者；b)骨折節段為T12～L3；c)患者年齡19～60歲；d)受傷前無有癥狀的椎間盤突出、椎管狹窄等脊柱疾病；e)以取出內固定裝置為隨訪終點。排除標準：a)合并嚴重心、肺功能障礙等疾病；b)嚴重骨質疏松癥及病理性骨折者；c)伴有認知功能障礙、精神障礙者。

1.2 一般資料 2012年1月至2016年1月，共收治45例胸腰椎骨折患者，以取出內固定物為隨訪終點，有31例符合選擇標準納入研究，采用棘突椎板回植聯合傷椎植骨固定治療。男19例，女12例；年齡19～60歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷13例，重物砸傷7例。合并損傷：腦挫傷6例，肋骨骨折12例，內臟損傷3例，四肢骨折20例。骨折節段：T129例，L110例，L27例，L35例。骨折根據AO分型，A2型3例，A3型17例，B2型3例，C1型3例，C2型5例。傷椎矢狀位Cobb角9°～37°，平均23.2°。神經功能參照美國脊髓損傷協會(American spinal injury association，ASIA)分級來評價，A級3例，B級13例，C級11例，D級4例。

1.3 手術方法 所有患者入院后術前完善血常規、交叉配血、MRI或CT、X線等檢查，根據血紅蛋白情況，做好術前備血及自體血液回輸準備；根據影像學資料，明確脊髓壓迫情況。患者全麻后取俯臥位，在C型臂透視定位下，以傷椎為中心，采取后正中入路，顯露傷椎、上下各一節段及椎板至小關節突，在傷椎上、下各一個椎體分別置入2枚椎弓根螺釘，對傷椎進行撐開復位。在傷椎上下關節突之間用骨刀將椎板截斷，小心分離黏連組織，取出棘突椎板復合體，充分顯露神經根并保護脊髓，然后對神經根壓迫進行減壓，對椎管占位進行復位，并通過傷椎后壁進行植骨，然后將椎板棘突復合體原位回植，用可吸收縫合線固定于周圍的韌帶上。徹底沖洗、止血，放置1根引流管，逐層關閉切口(見圖1～2)。

圖1 紅色虛線處為術中棘突椎板復合體截骨位置 圖2 術后CT三維重建示回植的棘突椎板復合體

1.4 術后處理 術后24～48 h拔除切口引流管，術后第1天開始進行下肢康復鍛煉，2～3周后行腰背肌功能鍛煉，佩戴胸腰背支具離床或坐輪椅活動。術后佩戴支具或腰圍保護3～6個月。

1.5 療效評價指標 治療后對所有患者進行隨訪，隨訪內容包括：a)以ASIA分級評價脊髓損傷緩解情況；b)以日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰痛評分量表評定腰部功能；c)椎體高度及后凸角度變化：術前、術后即刻及末次隨訪拍攝脊柱側位X線片，測量椎體高度及Cobb角變化；d)常規拍攝脊柱正側位X線片、CT片檢查植骨及棘突椎板回植后的融合情況、脊柱生理曲度恢復情況，內植物有無松動、脫出、斷裂。

2 結 果

本組病例均順利完成手術，手術時間160～260 min，平均200 min；術中出血量400～2 000 mL，平均770 mL，手術時間和出血量隨著手術例數的增加呈下降趨勢。術中發現硬脊膜損傷4例，術中均行修補；術后發現腦脊液漏2例，予對癥處理后好轉；術后2例發生淺表感染，經換藥后傷口愈合。術后未發生切口深部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥。

隨訪期間所有病例均未發生斷釘、退釘、斷棒、內固定松動等現象；傷椎椎體內植骨填充良好，植骨融合；4例回植的棘突椎板復合體與椎板形成骨不連，但患者無神經功能癥狀，未予特殊處理，囑患者定期隨訪。

術后胸腰椎的生理曲度恢復滿意，術后即刻、末次隨訪時的Cobb角與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后即刻的Cobb角與末次隨訪時比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。術后傷椎椎體高度恢復良好，術后即刻、末次隨訪時的傷椎高度與術前相比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)，術后即刻的傷椎高度與末次隨訪時比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。其中1例患者自行在術后1個月時去除支具，2例因骨質疏松，導致術后椎體高度有不同程度丟失。神經功能明顯恢復，術后ASIA分級，A級1例，B級2例，C級6例，D級10例，E級12例。患者治療前JOA評分，0～15分16例，16～24分12例，25～29分3例；末次隨訪時0～15分4例，16～24分10例，25～29分17例，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 患者術前、術后傷椎高度、Cobb角的比較

典型病例為30歲女性患者，術前CT橫斷位、矢狀位示L1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮明顯，椎管占位，脊髓壓迫。行棘突椎板復合體回植聯合傷椎植骨治療術，術后椎體高度明顯恢復，內固定位置良好，取出內固定術中證實回植的棘突椎板復合體獲得骨性融合(見圖3～6)。

3 討 論

胸腰椎骨折是常見骨折之一，約占全身骨折的5%～6%[8]，占所有脊柱骨折的50%[9-10]，其治療原則是恢復椎體高度、椎管容積及脊柱正常序列，矯正畸形，重建脊柱穩定性。

胸腰椎骨折的手術方法很多。側前方入路減壓內固定既能直接解除骨塊壓迫，又能恢復脊柱穩定性，但對術者的經驗和技巧要求高，脊椎后凸畸形往往矯正不理想、并發癥多，而且手術創傷大、出血多、臟器干擾大、時間長[11-12]。前后聯合入路手術能達到充分減壓、充分復位、重建三柱穩定，是治療胸腰椎骨折的理想方法，但是建立在切除全椎板和破壞前柱的基礎上，創傷更大[13-15]。傳統后路椎板切除減壓具有術式簡單、顯露充分、減壓徹底等優點，能有效解除脊髓壓迫、恢復脊柱解剖序列，被廣泛應用，但缺點是破壞性大，對腰椎的穩定性影響大。研究表明，術后的瘢痕組織增生，會與椎板切除后暴露的脊髓、神經根發生黏連，在瘢痕的牽拉和壓迫作用下可能導致醫源性椎管狹窄[16]。根據Denis的脊柱“三柱”理論，后柱承受24%～30%的壓力和21%～54%的旋轉應力[17-18]。因此，為了徹底的椎管減壓和復位突入椎管的骨塊，通常以犧牲脊柱的后柱結構為代價，帶來脊柱力學穩定性的下降，術后脊柱不穩的發生率增高。同時，后柱結構的破壞常伴有后方韌帶復合體及椎旁肌肉的損傷，會發生椎旁肌萎縮、肌力減弱等，增加脊柱不穩的風險。

圖3 術前CT示L1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮明顯 圖4 術后X線片示椎體高度明顯恢復，內固定位置良好

圖5 末次隨訪時X線片示椎體高度無明顯丟失 圖6 取出內固定后X線片示回植的棘突椎板復合體骨性融合

為了克服上述手術方式的不足，近年來出現的棘突椎板回植術，既具有傳統后路全椎板切除減壓的優點(術式簡單、創傷小、出血少、顯露充分、減壓徹底)，又能有效解除脊髓壓迫、恢復脊柱解剖序列，有效降低了術后脊柱不穩、醫源性椎管狹窄的發生率[7，17，19]，研究表明保留脊柱后方復合體比傳統方法有更強的脊柱穩定性[20]。本組31例均采用棘突椎板回植聯合傷椎植骨內固定術，術后神經功能明顯改善，隨訪中Cobb角及傷椎高度得到較好地維持，表明該手術減壓充分，術后即刻及長期穩定性良好，末次隨訪時未出現脊柱后凸畸形、瘢痕牽拉和壓迫導致的醫源性椎管狹窄等并發癥，有利于脊髓神經功能恢復，更好的重建脊柱穩定性。本組31例患者，除4例患者在取出內固定時回植骨塊出現骨不連外，其余均獲得骨性愈合。

脊柱生物力學穩定的維持由前、中、后三柱共同參與。脊柱骨折手術后，內固定在傷椎愈合前期提供支撐，承擔部分應力，傷椎骨性愈合后，內固定將隨之失效。單純后路內固定手術，通過利用傷椎的前、后縱韌帶的張力及上下椎體通過椎間盤對傷椎的張力，間接恢復傷椎的高度，加強后柱穩定性，但前中柱的重建和穩定性往往不可靠[21]。椎體為松質骨，傷后椎體內骨小梁會受到嚴重破壞，隨著傷椎高度的恢復，椎體內必然會隨之出現骨缺損，即形成“蛋殼樣”空腔。研究表明胸腰椎骨折單純復位內固定術后傷椎“空殼”現象的發生率較高[22]。治療后期隨著患者活動增加，椎體失去前、中柱的支撐，后柱及內固定承受的應力增加，遠期容易發生椎體高度丟失、不愈合、內固定松動、斷裂等并發癥[23-25]。因此，術中對傷椎進行有效的植骨是非常有必要的，植骨可有效重建傷椎的前、中柱，增加椎體對應力的承受，促進骨愈合，有效降低并發癥的發生率[25]。本研究結果顯示，末次隨訪時無因脊柱不穩引起的內固定松動、斷裂等相關并發癥，傷椎的矯正度丟失也不明顯。

相比于其他手術方式，棘突椎板回植聯合傷椎植骨內固定手術在操作時要注意以下幾點：a)避免出血過多，術前常規備血：避免使用抗血小板凝集的藥物，術前使用氨甲環酸，同時術中要有良好控制性低血壓；術中椎管減壓及植骨時出血最明顯，發生椎管前及椎體內的靜脈出血，因此椎管減壓及植骨需放在最后進行。術中在對椎管占位骨塊進行復位時，使用雙極電凝充分止血，接著通過破裂的椎體后壁進行植骨。本組31例出血為400～2 000 mL，平均為770 mL，開展此類手術的早期出血較多，但隨著手術技巧的提高和經驗的積累，出血量和手術時間逐漸縮短。我們的經驗是術前常規備血，使用自體血回輸器，保證手術順利進行，術中充分止血。b)棘突椎板復合體的牢靠固定：保留盡量多的棘上韌帶和棘間韌帶，是牢靠固定及骨愈合的保證；在進行神經根松解時，盡量減少對椎板內側皮質的破壞，防止回植后棘突椎板復合體與椎板之間的不穩定，從而影響骨愈合；避免將棘上韌帶與腰背筋膜縫合在一起，防止當腰背筋膜緊張時，對棘突椎板產生向后的牽拉，從而造成骨不連。

綜上所述，棘突椎板回植聯合傷椎植骨內固定治療胸腰椎骨折具有直接減壓徹底、能很好地重建脊柱序列及穩定性，為脊髓神經功能恢復創造條件。與傳統全椎板切除減壓椎弓根內固定相比，脊柱結構的完整性與穩定性得到了保留，同時避免了醫源性椎管狹窄等并發癥，在預防術后后凸畸形及改善功能方面有明顯優勢，然而本研究樣本量較小，隨訪時間有限，棘突椎板回植聯合傷椎植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效及適應證選擇仍有待進一步研究。