高場磁共振在兒童橈骨頭陳舊性脫位鑒別診斷中的應用

姜海，王筱璇，苗武勝，吳革，汪兵，吳永濤，屈繼寧，李敏

(1.西北婦女兒童醫院兒骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學附屬紅會醫院磁共振室，陜西 西安 710054；3.西安交通大學附屬紅會醫院兒骨科，陜西 西安 710054)

兒童陳舊性橈骨頭脫位由兩種原因造成，一種為兒童陳舊孟氏骨折造成，另一種為先天性脫位。兒童尺骨青枝骨折后引起的橈骨頭脫位不容易被臨床發覺，導致脫位時間很長，其表現與先天性脫位有很多類似的地方，這樣給臨床診斷帶來了一定的困難。為了能準確地鑒別兒童陳舊性橈骨頭脫位是創傷性的還是先天性的。我們采用術前高場3.0T肘關節磁共振檢查，結合術中打開關節囊來進行鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2017年6月共收治15例橈骨頭脫位病例。男11例，女4例；年齡3～14歲，平均9歲5個月。左側3例，右側12例。均為橈骨頭向前脫位。其中3例有明確傷病史，其余12例病史不明確。肘關節呈現外翻畸形，外翻角度10°～30°。肘關節伸直功能11例正常，4例伸直受限，與健側相比受限角度10°～20°。屈曲功能10例正常，5例輕度受限，與健側相比受限角度10°～15°。3例前臂旋轉功能受限10°～15°，為旋后受限。

1.2 方法 術前拍患側及健側的肘關節正側位X線片，必要時拍雙側尺橈骨全段正側位X線片。每例患兒行3.0T高場磁共振檢查患側肘關節。采用德國西門子MAGNETOM Verio 3.0T磁共振進行掃描，應用快速自旋回波序列，行常規T1WI、T2WI及T2壓脂序列(STIR序列)成像，常規掃描冠狀位、矢狀位和橫軸位。采用肘關節表面線圈，仰臥位頭先進，檢查部位對準線圈中心。層厚3～5 mm，層間距1～2 mm，視野(field of view，FOV) 160～180，矩陣512×512。

2 結 果

通過術前磁共振檢查，發現8例橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織，診斷為先天性橈骨頭脫位。7例橈骨頭與肱骨小頭之間有瘢痕組織嵌頓，診斷為創傷性橈骨頭脫位。打開關節囊，先天性橈骨頭脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織，橈骨頭凹淺平；而創傷性脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間有明顯的瘢痕組織，橈骨頭凹明顯。術前磁共振的診斷與術中打開關節囊的結果一致。

典型病例一為11歲女性患兒，以“左肘關節間隙性疼痛伴畸形3年”為主訴入院。入院診斷：左側先天性橈骨頭脫位。入院后完善相關檢查，行3.0T高場磁共振檢查左肘關節示橈骨頭與肱骨小頭在同一個關節囊內，兩者間解剖結構清晰，沒有瘢痕組織，行左肘切開復位尺骨近端后移截骨矯形術治療。術后1年復查左橈骨頭復位滿意，沒有再脫位發生，橈骨頭與肱骨頭匹配關系良好(見圖1～3)。典型病例二為14歲男性患兒，以“發現右肘包塊3個月”為主訴入院，入院診斷：右側陳舊孟氏骨折伴橈骨頭脫位。入院后完善相關檢查(見圖4～5)，行右肘關節切開復位尺骨近端旋轉截骨矯形治療(見圖6)。術后6個月復查示橈骨頭復位良好，尺骨截骨處愈合良好。

3 討 論

陳舊性橈骨頭脫位分為兩種，先天性脫位和創傷性脫位。Mardam-Bey等[1]描述了先天性橈骨頭脫位的一些表現。比如雙側受累，有家族史，合并其他先天畸形，沒有創傷病史，不能閉合復位，出生后即發現有脫位。但在臨床中，除了不能閉合復位，可以明確操作以外，其他幾項都沒有確定性。文獻報道先天性橈骨頭脫位也發生于單側病例[2]，只是部分病例合并有先天畸形[3-5]。創傷病史和出生后即能發現，這兩點在臨床工作中很難確定。Mcfarland[6]從形態學的角度描述了先天性橈骨頭脫位的一些具體表現，包括相對短的尺骨或相對過長的橈骨；肱骨小頭發育不良或缺如；滑車部分缺損；尺骨上髁突出；橈骨遠端有凹陷；橈骨頭呈圓頂狀，橈骨頸細長。在臨床中，長時間的創傷性橈骨頭脫位會有類似先天性脫位的表現[7]。因此，如何準確鑒別診斷陳舊性橈骨頭脫位是先天性的還是創傷性的，就顯得有點困惑。

圖1 術前X線片示左橈骨頭向前脫位，超過尺骨冠狀突水平

圖2 術前T2壓脂序列示橈骨頭與肱骨小頭解剖結構清晰，沒有瘢痕組織 圖3 術中打開關節囊，橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織

圖4 術前X線片示右側橈骨頭向前脫位，未超過尺骨冠狀突水平

圖5 術前T2壓脂序列示橈骨頭與肱骨小頭之間軟組織結構紊亂、信號混雜 圖6 術中打開關節囊，橈骨頭與肱骨小頭之間有較多的瘢痕組織

從兩種不同性質脫位的起因分析。先天性脫位橈骨頭出生后和肱骨小頭就失去了正常的匹配關系，橈骨頭和肱骨小頭之間應該沒有軟組織的阻隔或嵌頓。創傷性脫位橈骨頭從環狀韌帶中滑出，環狀韌帶會嵌頓于關節內，位于橈骨頭和肱骨小頭之間。同時由于創傷，肘關節的其他韌帶結構也會有一定的損傷，外側副韌帶有撕裂、出血、水腫，修復后也會在橈骨頭周圍形成瘢痕組織。隨著信噪比的提高，在小FOV成像技術上的革新，3.0T不論是在大關節成像上的圖像質量還是在小關節病變上的細節顯示上都全面高于1.5T磁共振[8-9]。3.0T高場磁共振具有多方位、多序列、多參數成像及軟組織分辨率高、可以分子成像的優點，能夠清晰顯示肘關節內部結構，如關節囊、關節面軟骨、韌帶、肌肉及肌腱，為臨床提供充分的鑒別診斷依據。既往國內外相關研究指出，磁共振成像與術中所見具有較高的一致性，故通過術前高場磁共振檢查，有助于早期發現并診斷兒童橈骨頭脫位，對正確指導臨床治療及預后評估具有極其重要的意義。