三維導航下骶髂螺釘固定治療骨盆后環不穩

王東生，于同，姜亦坤，吳丹凱，袁寶明，張子言，任廣凱

(吉林大學第二醫院，吉林 長春 130000)

骶髂關節螺釘固定治療骶髂關節不穩定是目前備受推崇的術式之一。但骶髂關節周圍解剖復雜，手術要求的精準度較高。2015年3月至2015年12月，筆者應用三維導航系統輔助行骶髂關節螺釘固定治療骶髂關節不穩定10例，獲得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男6例，女4例；年齡26～58歲，平均41歲。按照綜合骨盆骨折分型[1-2]：61-B1型3例，61-B2型2例，61-C1型4例，61-C2型1例；同時合并下肢骨折2例，合并胸部損傷3例，所有患者均有不同程度的骨盆前環損傷，合并髂臼1例。致傷原因：高處墜落傷2例，交通事故傷4例，重物壓砸傷3例，樓道摔傷1例。

1.2 術前處理 單純針對骶髂關節不穩的骨科術前治療主要有：a)術前進行下肢縱向骨牽引，消除垂直方向的移位，基本達到解剖復位。一般術中很難復位垂直方向的移位，術前牽引重量要較大，一般為體重1∕5左右，同時，傷后應盡早牽引，超過1周后再牽引很難復位。b)大部分患者合并不同程度其他組織器官損傷。經相關科室協同處置，一般情況穩定后行骨盆手術。本組患者分別傷后2～22 d手術，平均10 d。c)術前清潔灌腸，以防腹腔積氣影響透視。d)術前三維CT檢查，刻光盤，讀入導航設備，提前設計治療方案。

1.3 手術方法 采用德國西門子公司的三維C型臂，手術導航系統為美國史塞克公司的導航系統(stryker SPC-2)，包括系統定位裝置、圖像處理裝置，于專門的導航手術室手術，手術前應放好患者體位，使需要導航的手術區域盡量位于手術臺的中部，以便三維C型臂在掃描時，手術臺不對機械臂造成阻擋。

患者取仰臥位，骶尾部適當墊起以方便骶髂螺釘固定，全身麻醉或硬膜外麻醉。一般在健側髂前上棘稍后側用3枚2.5 mm克氏針固定患者追蹤器。要注意追蹤器與手術器械在預操作區域時，與導航探頭之間無遮擋。分別將患者追蹤器、校準器、手術器械、C型臂注冊。

以患側第1骶孔為中心三維C型臂掃描，掃描數據讀入導航計算機，此時，可在導航界面上同時顯示矢狀面、橫斷面、冠狀面的圖像，然后在導航計算機上，以術前設計作參考，設計置入螺釘的入點、方向、螺釘的長度及直徑，螺釘骨通道位于第1骶孔上緣與骶骨前上方的骨皮質之間，釘的頂端位于第1骶椎椎體前上方。若需在S1置入第2枚螺釘，第2枚螺釘頂端位于第1枚螺釘下緣，頂端位于椎體中部，骶骨骨折時釘要越過中線，此時，螺釘的腹傾角相對要小。若為單純的骶髂關節脫位，釘尖到達中線即可，測量釘長，一般用直徑7.3 mm螺釘即可，我們病例中使用的釘長為75～100 mm。

用注冊的工具在皮膚上對線所設計的虛擬螺釘，此時，大多數情況下，注冊工具未在導航界面中顯示，但其延長線可與虛擬螺釘軸線在橫切面、矢狀面、冠狀面上契合。此時可以在相應的皮膚上作長約1 cm小切口，一般皮膚切口位于髂前上棘垂線與股骨延長線相交的后上象限。直鉗適當分離至髂骨外板后置入套筒，按設計通道，鉆入導針，導針鉆入骨質4～5 cm左右時，此時導針已越過骶髂關節，再次透視，證實位置良好后繼續鉆入導針至預定長度。再次透視以證實導針位置良好后擰入7.3 mm螺釘。若為起到更好加壓效果，可于尾端加墊片。透視螺釘位置滿意后縫合小切口。

后環不穩定大多伴有前環骨折或恥骨聯合分離，對恥骨支骨折，行小切口鋼板橋接固定，對恥骨聯合分離行切開復位內固定。

2 結 果

軟組織損傷小，手術過程無明顯出血，1枚骶髂螺釘置入手術時間一般為30～40 min，所有患者術后復查三維CT及X線片檢查顯示釘位理想，與預先設計的釘位結果目測一致。無神經血管損傷并發癥，無切口感染。因所有患者均合并有不同程度的其他臟器損傷或其他部位的骨折，所以，單獨進行嚴謹的術后的功能評定較困難。但所有患者術后3～10個月(平均5個月)復查無骨折或脫位的再移位，無復位丟失，無螺釘松動，無局部疼痛，無感染、斷釘等并發癥。所有患者術后3個月后行走、上下樓、側翻身、下蹲無明顯受限。

典型病例一為43歲女性患者，車禍傷后8 d于由外地醫院轉入我院。結合影像學診斷左骶骨骨折、雙側骶髂關節分離、雙側恥骨骨折，右骶髂關節分離明顯并可能有垂直不穩定，打入2枚螺釘，雖然骨通道較窄，但在導航下能實現。入院4 d后行骶髂螺釘固定，雙側恥骨支骨折采用鋼板橋接微創固定(見圖1～2)。

典型病例二為58歲男性患者，因高處摔傷24 h入院，診斷左骶髂關節新月形骨折、恥骨聯合分離、右恥骨支骨折。入院2 d后手術，其中左側骶髂關節的螺釘通過新月形骨折的前方骨塊進行固定(見圖3～4)。

典型病例三為51歲男性患者，因摔傷10 d于外院轉入我院。診斷左骶髂骨骨折、左恥骨上下支骨折。3 d后行左恥骨骨折橋接微創固定、左髂骨經髂前下棘微創螺釘固定，左骶髂關節拉力螺釘固定(見圖5～6)。

圖1 術前X線片及三維CT示雙側骶髂關節分離、雙側恥骨骨折 圖2 骨折分別用骶髂螺釘及鋼板橋接微創固定

圖3 術前X線片及三維CT示左骶髂關節新月形骨折、右恥骨支骨折 圖4 螺釘通過新月形骨折前方骨塊進行固定

圖5 術前X線片及三維CT示左骶髂骨骨折、左恥骨上下支骨折 圖6 骶髂拉力螺釘固定術后復位良好

3 討 論

3.1 骶髂關節螺釘固定治療的意義 Matta等[3]自19世紀80年代末采用骶髂關節螺釘固定骶骨縱形骨折及骶髂關節分離，取得滿意的結果。骨盆整體復位良好，但仍有輕度移位時，也可用骶髂螺釘提供進一步加壓復位，即使沒完全解剖復位，也可為骨折提供早期穩定性[4]。骶髂螺釘的應用經歷了開放復位內固定、X線透視下經皮內固定到導航下閉合復位經皮內固定的發展過程。骶髂關節周圍解剖復雜，手術要求的精準度較高，而影像學導航技術及手術方法，保證了經皮置釘的準確性和安全性。

3.2 骨盆骨折的分型 本文采用AO/OTA綜合分類法，這種分類方法綜合考慮了骨折的具體解剖位置，骨折的機制，骨盆穩定性的程度[2]。

3.3 骶髂關節螺釘固定優點 經皮固定操作創傷小、術后感染率低、并發癥少及預后好；骶骼螺釘固定在生物力學上優于外固定，屬中心性固定。宋連新等[5]通過生物力學研究認為骶髂螺釘在力學強度及抗旋轉穩定性上明顯優于骶骨棒及四孔鋼板。

3.4 經皮骶髂關節螺釘固定治療的最佳指證 a)骶髂關節損傷、脫位，明確的骶髂韌帶損傷致骨盆不穩者；b)經骶骨裂孔處的骶骨骨折不穩，可能繼發神經損傷者；c)脫位伴骶骨或髂骨側部分骨折，合并骶髂關節韌帶損傷不穩者。

3.5 導航下手術操作的體會

3.5.1 計算機導航手術 為規避風險，在敏感部位手術時，需結合透視證實。術前一定要重視清潔灌腸，否則，手術時可能會影響透視。同時，患者的追蹤器要固定可靠。

3.5.2 術中透視檢測 所謂骶骨畸形或變異概率較高，我們在模擬操作時，有時由于骶骨翼斜坡異常，發現導針有時距骶骨翼斜坡的皮質非常近，甚至幾乎要穿出皮質，但普通的透視方法并不能發現這種情況。骶骨翼前側有大血管、神經等重要結構。通過三維影像觀察若骶骨翼畸形，如骶骨翼坡度更陡，S1和S2間有殘存間盤，S1骶骨翼前方皮質為凹陷狀，此時，術中透視證實準確性時通過閉孔觀察第1骶椎更安全可靠，暫稱為：經閉孔骶骨位(見圖7)。病例中，S1椎弓根最窄的1例只有13 mm，正是由于三維導航的應用并在閉孔骶骨位監測，才使置釘非常精確并確保安全，這在普通的透視下操作很難做到。

圖7 閉孔骶骨位示意圖

3.5.3 入釘點皮膚切口的定位方法 一般文獻的方法有，平臥位時髂前上棘垂線與股骨干延長線交點，或髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3交點處等。我們用注冊的工具在皮膚表面對線虛擬螺釘，然后在相應的皮膚作切口，使操作非常方便實用，使術者打入導針時非常順利。

3.5.4 個性化處理 通過三維導航，除了使螺釘安全置于骨通道內，可針對每位患者的治療進行個性化處理。術前，應該常規行三維CT檢查。單純通過普通的術中透視定位很難做到針對每位患者的個性化處理，而通過三維導航軟件，可以根據每位患者的不同情況而精確設計螺釘固定方式。如一側骶髂關節分離程度較大伴第5腰椎橫突骨折，盡管單從影像學上看垂直移位不明顯，但仍然應該有垂直不穩定，盡管骨通道最窄處直徑20 mm，仍然可以2兩枚螺釘固定(見圖1～2)。對新月型骨折，若后側穩定骨折塊不是很大，也可行骶髂螺釘固定，2枚螺釘應通過不穩定的遠端髂骨經過骶髂關節(見圖3～4)。

3.5.5 應用拉力螺釘和全螺紋螺釘的選擇 骶骨縱行骨折若使用拉力螺釘，可能會過度壓迫骨折區域，造成潛在的神經根損傷，但使用全螺紋螺釘，可能導致骨不連[2]。對于無明顯神經癥狀，影像學顯示骶孔處相對完整時，若骨折有分離移位，我們仍然用拉力螺釘固定(見圖5～6)。但這類患者可術中行頭皮神經電生理監測。術中打入導針時要極緩慢進針，出現波幅改變時馬上退出導針，在三維導航界面上重新調整進針通道再緩慢打入導針。

3.6 合并前環損傷的處理 骶髂關節脫位或骨折往往伴有骨盆其他部位損傷，若伴有前環損傷，一般對前環行橋接微創復位固定。Ward等[6]研究表明，骨盆環的前、后同時固定對垂直不穩定型骨盆骨折可提供最大生物力學穩定性，近似恢復到正常骨盆的力學性能。Tile[7]在力學實驗中發現，骨盆前方的解剖結構對骨盆的穩定作用占40%，后部占60%。僅固定后環，使后環內固定物承擔應力過大，易導致內固定物的斷裂。前環骨盆橋接是一種非常新的技術，并被廣泛認可，用于固定恥骨支和恥骨聯合損傷。2012年Cole等首先報導了這項技術[8-9]。單純的韌帶損傷導致的恥骨聯合分離還是應該用常規的切開復位內固定術，原因在于與外固定以及皮下內固定相比，加壓鋼板可以提供更堅強的固定，并且這種手術的切口本身創傷不大。三維導航可立體設計形象、直觀的螺釘虛擬安全通道，最初置入導針時只需要注冊器械和虛擬螺釘相重合即可，使手術更加方便。更重要的是，可對不同損傷情況，通過三維導航的設計更個性化的制定治療方案，使手術更精細、精準，更加微創，代表了創傷骨科的一種發展趨勢。