胸臍島狀皮瓣修復髖部和大腿骨外露的臨床應用

劉安銘，鄒永根，羅旭超，黃宇，黃波，歐昌良

(西南醫科大學附屬中醫醫院手外科，四川 瀘州 646000)

在臨床上，針對髖部及大腿大面積軟組織缺損的創面修復相當棘手。1983年Taylor等[1]進行了腹壁下血管的解剖研究，并且報道了擴大的腹壁下血管皮瓣2例，范啟申于1987年在國內首先報道了胸臍皮瓣的解剖與臨床應用[2]，此后涌現出了大量有關胸臍皮瓣的報道。我科自2014年9月至2017年9月應用胸臍島狀皮瓣修復髖部和大腿骨外露創面10例，獲得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男7例，女3例；年齡18～60歲，平均(35.5±2.0)歲。車禍碾壓傷5例，擠壓傷1例，電燒傷2例，壓瘡2例。均采用擇期修復。皮瓣轉移后供區均能直接縫合，皮瓣面積最小16 cm×12 cm，最大35 cm×15 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 在臍部旁開2 cm處，用Doppler血流探測儀探測血管穿支，測定點為皮瓣起始點，以臍與肩胛骨下角連線為軸，根據創面大小及形狀，在側胸部及外上腹部設計長斜形皮瓣，較創面放大10%，遠至腋中線。

1.2.2 皮瓣切取及轉移 在全身麻醉下，患者取仰臥位，先切開皮瓣蒂部皮膚、皮下組織至腹直肌表面，切開前鞘，向內側牽拉腹直肌，顯露出腹壁下動脈全長，皮瓣由起始部向近端解剖，見胸臍穿支見入皮瓣，沿途解剖出2支皮支進入皮瓣，結扎其他分支血管，解剖皮瓣外側及遠端，并解剖出肋間動脈外側支(備外增壓使用)，完全游離皮瓣后即形成以腹壁下血管為蒂的島狀皮瓣，見皮瓣紅潤，遠端滲血良好。受區創面徹底擴創后，旋轉皮瓣修復，修復至大腿遠端時，采用肋間動脈外側支與膝上外側動脈吻合。供區徹底止血，縫合腹直肌前鞘，10 cm以內的創面直接縫合，大于10 cm的創面應用皮膚牽張器減張閉合[3]。

1.2.3 術后處理 術后患肢予以抬高、制動、皮瓣局部保暖。修復髖部創面時，注意翻身，防止皮瓣受壓。術后24 h之內每隔3 h觀察皮瓣血供情況，術后72 h后每隔12 h觀察皮瓣血供情況，發現血供障礙及時處理。術后7～10 d予以抗感染、抗凝、抗痙攣治療。術后給予精心護理，密切監測患者生命體征變化。

2 結 果

10例皮瓣全部成活。1例超長超寬皮瓣術中縫合后出現遠端發紫，采取了減張縫合傷口，待皮瓣消腫后縫合，未出現皮瓣遠端及邊緣壞死。隨訪6～18個月，2例皮瓣在修復髂前上棘創面時顯得臃腫，二期給予整形修薄，其余患者對髖部及大腿外形表示滿意，皮瓣質地柔軟，厚度適中，彈性良好，局部無瘺道形成，功能恢復良好；腹部無一例發生切口疝，但皮瓣感覺差，供區瘢痕明顯。

典型病例為一27歲男性患者，因“挖土機擠壓致左大腿、髖部疼痛伴活動受限1 d”入院。入院診斷：左側髂骨粉碎性骨折，左側髖臼骨折，左側股骨中段骨折伴大腿骨筋膜室綜合征，左側臀部、髖部多處皮膚潛行剝脫傷。急診于全麻下行左側股骨及骨盆骨折外支架固定術+左大腿骨筋膜室綜合征切開減壓術。術后1周出現左大腿肌肉及皮膚廣泛壞死伴感染，清除壞死肌肉及皮膚后，予以負壓封閉引流術、積極抗感染治療。術后7 d創面肉芽組織生長良好，感染控制良好，創面長度從大腿根部至膝關節上方，并伴股骨遠端外露。切取胸臍島狀皮瓣35 cm×15 cm，逆行轉移修復創面，術后14 d皮瓣成活，愈合良好。影像學資料見圖1～4。

圖1 術前創面外露情況 圖2 術中皮瓣切取大體照

圖3 術中轉移皮瓣、修復創面后大體照 圖4 術后3個月皮瓣成活，愈合良好，瘢痕形成

3 討 論

3.1 大創面修復方法的選擇 隨著社會經濟的發展，外傷事故的日益增多，肢體嚴重損傷后皮膚軟組織缺損的發病率不斷增多，其中有些創面巨大或復雜，需要較大皮瓣或聯合皮瓣移植修復創面，否則將面臨截肢。目前修復下肢較大軟組織缺損時，應用較多的是股前外側皮瓣，但是解剖變異較多[4-6]。對于大腿及髖部大面積皮膚軟組織缺損，尤其是伴有深部軟組織缺損時就必須選擇大皮瓣修復，由于大腿供區血管受損，亦無法選擇股前外側皮瓣修復。游離組合式皮瓣移植手術難度大、創傷大、手術時間長、血管吻合數目多、風險性增大。盡管這種手術方式對于超大皮膚軟組織的缺損起到了滿意的修復效果，但是在多數情況下需要兩組以上的血管吻合，因受區損傷的程度不同，有時受區難以找到兩組以上的血管吻合，或者根本無法找到可供吻合的正常血管，使得無法采用游離皮瓣移植。并且要求的顯微技術較高，在基層醫院開展困難，使得該種手術方式不能得到廣泛的應用。隨著胸臍皮瓣在臨床上的廣泛應用，除了游離移植胸臍皮瓣修復創面外，也有關于帶蒂修復前臂及手部創面的報道[7-11]。由于胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支，是腹壁下動脈最上方、最粗大的皮穿支，與腹中線呈45°，向外上方斜向肩胛骨下角，在走向腋下時與第8肋間后動脈的外側皮支吻合。腹壁下血管從起點至胸臍支發出處，長19～22 cm。由于胸臍支與同側的腰動脈、腹壁上動脈、肋間動脈分支有豐富的吻合，血供能力強，可以供養側胸部及臍外上腹部，供血范圍廣。由于該皮瓣有豐富的血管鏈，可以分別攜帶腰動脈、腹壁上動脈及肋間動脈，通過外增壓擴大皮瓣切取范圍；或者利用腹壁下動脈、腹壁上動脈以及肋間動脈之間的鏈式吻合關系，設計成超長皮瓣[12]。

3.2 皮瓣供區的修復 隨著顯微外科技術的發展以及皮瓣應用的推廣，皮瓣移植后供區的修復顯得尤為重要。目前選用最多的方式就是接力皮瓣的應用[13]，盡管該種手術方式避免了植皮，但是增加了手術難度及手術風險，增加了新的創傷，同時也會產生更多的手術瘢痕。我們在切取超大的胸臍皮瓣后，采用了皮膚牽張器，通過對皮膚彈性的牽拉，逐漸閉合供區創口。

3.3 逆行島狀皮瓣的靜脈回流問題 胸臍島狀皮瓣的靜脈回流主要依靠的是腹壁下動脈的2條伴行靜脈，部分回流靠靜脈間交通支。Lin等[14]提出靜脈血經交通支和側支繞瓣逆流是不吻合血管逆行島狀皮瓣回流的主要方式。但是隨著逆行島狀皮瓣的發展，有些學者的研究表明，靜脈間的交通支及側支雖有助于靜脈逆流，但只能繞過部分瓣膜，靜脈血逆流必須通過靜脈瓣。腹壁下動脈伴行靜脈屬于深靜脈，然而深靜脈瓣膜一般發育不良，一旦靜脈內壓力增高擴張，靜脈瓣的功能就會失效；靜脈間的交通支也可使靜脈血迂回逆流，從而增加了靜脈回流。我們在設計超大型胸臍皮瓣時，除了通過“外增壓”增加動脈血外，還攜帶淺靜脈與受區淺靜脈近端吻合，以增加皮瓣靜脈回流。

3.4 胸臍皮瓣的優缺點 通過本組病例的實踐，筆者體會到胸臍皮瓣的優點：a)該皮瓣切取面積大，通過攜帶腰動脈、腹壁上動脈以及肋間動脈可以修復超長皮膚軟組織缺損，本組病例中最大切取面積35 cm×15 cm，適用于修復大面積皮膚軟組織缺損[15-16]；b)皮瓣血供可靠，質地好，色澤優，皮膚厚度適中，彈性良好；c)血管蒂長，19～22 cm，旋轉半徑大，切取成島狀皮瓣后，方便帶蒂轉移修復創面；d)供區隱蔽，無功能影響，創面寬度小于15 cm，可以直接縫合；e)手術時采取仰臥位，術中無需改變體位，手術操作方便、簡單；f)由于皮瓣血供豐富，可以同時攜帶部分腹直肌，填塞創面內的腔隙，抗感染能力強[17]。

胸臍皮瓣缺點：由于胸腹部脂肪組織豐富，對于肥胖患者切取的皮瓣較臃腫，尤其在修復髂骨外露時顯得更加臃腫，需行皮瓣修整術。該皮瓣的神經主要來自于肋間神經的外側皮支，由于這些神經細小，呈節段性分布，比較彌散，并且術中很難辨認，即使解剖出了皮神經，術中吻合了皮瓣的神經，術后皮瓣感覺恢復仍然不良。供區易形成瘢痕，影響外形美觀。

3.5 該手術的注意事項 a)術前最好應用超聲多普勒血流探測儀探測胸臍穿支血管的起始點，對確定皮瓣軸線更加準確；b)盡管該皮瓣的血管蒂恒定，也有腹壁下血管解剖變異，如雙腹壁下血管一粗一細型、雙腹壁下血管同細型以及雙腹壁下血管共干型；由于是帶蒂皮瓣，不用斷蒂，都可同時攜帶[18]；c)在解剖腹壁下血管至腹直肌段時，血管周圍帶1 cm寬的肌袖，以免損傷血管，造成手術失?。籨)解剖腹壁下血管時，從腹直肌外側間隙進入，向內側牽拉腹直肌，在腹膜外顯露腹壁下血管，注意勿損傷腹膜，并且注意保護及牢固修復腹直肌前鞘，并可應用生物補片加強縫合[19]，以免術后發生腹壁疝，術后常規腹帶固定3～4周；e)解剖肋間動脈外側支時，盡量攜帶足夠長度，以備外增壓所用；f)供區創面及皮瓣徹底止血，皮瓣傷口及供區創面閉合后常規放置引流條或引流管。