今冬流感為何兇猛

張田勘

今冬的流感有兩個特點，一是致病的流感病毒顯得比較雜亂，有多種流感病毒一起“攪混水”的架勢；二是今年很多人按慣例注射了預防流感的疫苗，但感到不起作用或效果不太好，這是因為在此前流感疫苗的設計中，沒有把今冬流感的優勢病毒——乙型流感Yamagata系包括在內

進入冬季以來，中國的流感疫情似乎來得比往年更猛烈。在微信朋友圈里，很多年輕父母曬娃求助：高燒不退，排隊看急診；一個人發燒，全家病倒；辦公室里好多人病了…… 這場流感似乎對孩子的影響更大，在一些幼兒園，二三十人的班級里，幾乎有一半的孩子患流感不能上學。

各地醫院的門診、急診爆滿。2017年12月26日，浙江大學醫學院附屬兒科醫院當天最高門診量突破13000人，日間門診量比去年增長20%以上，夜間就診量甚至增長了50%左右！2018年1月8日，微博、微信朋友圈一張天津海河醫院“兒科停診通知”的圖片被熱傳，原因是兒科醫生因超負荷工作而全部病倒。

國內流感監測結果顯示，近期中國南北方均進入流感冬季流行高峰，哨點醫院報告的門急診流感樣病例比例高于過去3年同期水平，流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平，且仍呈上升趨勢。

今冬流感：誰在“攪混水”

盡管流感來勢洶洶，但在專業人員看來，這次流感和以往相比并沒有什么特殊表現，臨床癥狀基本上都是高熱、畏寒、全身肌肉酸疼、乏力等流感典型的表現。

當然，細究起來，今冬的流感還是有一些特點的，最明顯的有兩個：一是導致流感的罪魁禍首——流感病毒顯得比較雜亂，有多種流感病毒一起“攪混水”的架勢；二是今年很多人按慣例注射了預防流感的疫苗，但感到不起作用或效果不太好。原因何在？

各類流感病毒趁亂同時出來作祟——這一點在各地的監測結果中得到印證。北京市疾病預防控制中心的監測結果顯示，近期流感活動度呈現上升趨勢，并出現乙型流感病毒、甲型H3N2亞型流感病毒和甲型H1N1流感病毒“三方合流”的情況，但近期以乙型流感病毒致病為主。

上海市疾病預防控制中心近日發出警示，上海目前已經進入流感高峰季，而且，今冬的流感是2014年曾經出現過的乙型流感在3年后卷土重來，會在今年冬季一家獨大，并可能會在2018年持續。

南京的監測和預測也是以乙型流感為主。而廣東的監測情況則表明，近期流感暴發疫情數量高于既往5年的同期水平，其中多數為乙型流感導致，占九成以上。山東省疾病預防控制中心對全省報告的流感樣病例441217例中的15262份標本進行病毒核酸檢測，檢測陽性率為22.28%，其中乙型流感占85.86%，甲型流感占14.14%。

即便各地以乙型流感為主，也還需要分類。乙型流感主要分為Yamagata系（BY）和Victoria系（BV），據中國疾病預防控制中心副主任馮子健介紹，導致此次流感高發的優勢毒株屬于乙型Yamagata系，但乙型流感病毒Victoria系也是今冬流感的病原之一。

由于今冬中國許多地方流行的優勢病毒是乙型流感Yamagata系，但是之前的流感監測并未把Yamagata系當作今冬主要的流行病毒株，因此，在流感疫苗設計和生產上，主要包含了預防甲型流感（包括H3N2和H1N1）和乙型流感病毒Victoria系的抗原成分，因而疫苗對Yamagata系病毒引發的流感的預防作用較低，令一些注射了流感疫苗的人感到“不太管用”。這反過來也可以說明，他們所患的流感是由乙型流感Yamagata系所致。盡管如此，在今冬流感高發的情況下，仍推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫務人員等流感高危人群接種流感疫苗。

流感病毒：變化多端

流感的流行，讓人們對導致這一疾病的病原體產生了新的興趣。流感病毒屬正黏病毒科，球型，直徑80～120nm，是RNA（核糖核酸）病毒。其特點是容易發生變異。流感病毒內部的核心由單鏈核糖核酸及核蛋白組成，根據核蛋白的抗原性不同可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，每型又可區分為不同亞型。當抗原發生較大變異時，與前次流行株完全不同，此時可以產生新的亞型。

目前的證據表明，甲型流感病毒可以感染人、豬、馬及鳥類；乙型流感病毒可感染人和海豹；丙型流感病毒可感染人、豬，但造成的危害較小。甲型及乙型流感病毒感染力非常強，傳播速度快，感染范圍遍及世界各大洲。但丙型流感病毒感染人較少，因此，在預防季節性流感的疫苗中只有預防甲型和乙型流感的疫苗。

流感病毒表面覆蓋有兩種不同的纖突，它們具有抗原特性：一種是紅細胞凝集素（HA，也稱血凝素），另一種為神經氨酸酶（NA）。現已發現，甲型流感病毒表面抗原有15種特異性HA和9種特異性NA。它們以不同的組合方式，產生極為多樣的血清型病毒株，這種組合沒有固定的模式，對人體的毒性不等——從無癥狀感染到幾乎100%致死都可發生。

從人類歷史上的流感發病和造成大量死亡的案例來看，甲型流感的“罪責”更為嚴重，因為該型流感病毒的變異頻率特別高，編碼HA或NA蛋白的基因發生突變較快。一種宿主細胞感染兩種不同的流感病毒時，兩種病毒的基因組片段易發生重組，來自不同宿主，如禽類、豬和人類的流感病毒容易發生基因混合、交替。

因此，基因變異后的甲型流感病毒會產生毒力很強的病毒株，既可感染人，還可引起禽類流感，也會導致野鳥、豬、鯨、馬、海豹等動物患流感。

最早的禽流感記錄是1878年，意大利發生雞群大量死亡，當時被稱為“雞瘟”。1955年，研究人員證實致病病毒屬于甲型流感病毒。此后，由甲型流感病毒導致的禽類患病更名為禽流感。例如，H5N1高致病性禽流感病毒也可以感染人，則稱為“人禽流感”。導致約2000萬～4000萬人死亡的1918～1919年西班牙大流感的致病病毒株則是由人的流感病毒與豬的流感病毒交換基因片斷的結果。

至于乙型流感病毒，過去以為只會感染人，但是一些研究已經證明，乙型流感病毒也可導致海豹的流感。乙型流感病毒不像甲型流感病毒那樣變化多端、神秘莫測和“招風惹事”，它的宿主特異性較強，即只感染人或海豹。乙型流感病毒和甲型流感病毒一樣，也依靠病毒外膜蛋白，尤其是血凝素重鏈區（HA1）的變異來改變抗原特性，以逃避宿主免疫系統的打擊。乙型流感也有變異性，只是不如甲型流感那么頻繁而已。

一些研究表明，乙型流感病毒的Yamagata系和Victoria系至少1983年就開始在世界范圍內同時流行，而且，這兩個系之間的抗原不存在交叉免疫反應。在一定時間和一定地區內，分屬Yamagata系和Victoria系乙型流感病毒可以同時出現，也可能在一年內多次輪換出現。

新的研究表明，由于乙型流感病毒Yamagata系和Victoria系均較以往發生的變異大，兩大譜系的差異在日趨增大，將來有可能分化為不同的亞型，因此在流感監測中應密切關注這一變化。

2017年底至2018年初，中國流感病例在各地增多，疾控部門除了要監測甲型H3N2和H1N1流感，以及確認是否還有其他亞型的甲型流感病毒作祟外，還要查明乙型Yamagata系是否發生了新的突變，才導致今冬的流感來勢洶洶，并且令疫苗效果不佳。

應對流感：無休止的戰爭

流感病毒為何能造成患者的嚴重不適，乃至于奪取人的生命呢？原因也在于流感病毒上的紅細胞凝集素（HA）和神經氨酸酶（NA）蛋白。

流感病毒進入人體后，HA的作用是促使病毒導入宿主細胞進行復制，不斷產生新的病毒。進入宿主細胞后，病毒NA則起到破壞宿主細胞的作用，因為NA可水解宿主細胞表面的糖蛋白，促使復制的流感病毒由宿主細胞釋放，并感染附近細胞。結果，大量的呼吸道纖毛上皮細胞受感染，迅速變性、壞死和脫落，產生炎癥反應。導致被病毒感染的患者出現發熱、肌肉痛和白細胞減低等全身毒血癥樣反應。

甲型流感在臨床表現上分為幾種。一種是單純型流感，屬于最常見的一種；二是流感病毒肺炎，少部分病人感染流感病毒后，病變沿上呼吸道向下蔓延累及肺，引起肺炎，有的患者在5～10日內發生呼吸與循環衰竭而死亡；三是中毒型，此型較為少見，病死率高；四是胃腸型，以吐瀉為特征。1918～1919年的那次世界大流感屬于上述第二種——流感病毒肺炎型，因而死亡人數很多。

乙型流感的特點是起病急，患者畏寒、發熱，體溫在數小時至24小時內升達高峰，可達39℃～40℃甚至更高。患者可伴有頭痛、全身酸痛、乏力和食欲減退等，但呼吸道癥狀較輕，一般只是咽干、喉痛、干咳，可有腹瀉。

即便今冬的流感看起來“聲勢浩大”，但目前來看，并不意味著目前的流感難以治療或會引起大爆發。最近，國家衛生計生委在往年流感治療指南的基礎上，結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗，制定和公布了《流行性感冒診療方案（2018年版）》。臨床醫生以及公眾只要按照這個方案應對流感，一般都會獲得很好的療效。

這一新方案除了進一步明確流感的定義、癥狀、潛伏期外，也增加了一些新的內容。其特點之一是，要求對患者及時進行抗病毒治療：在發病48小時內進行抗病毒治療可減少流感并發癥等，超過48小時的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。沒有重癥流感高危因素的患者，發病時間不足48小時，為縮短病程、減少并發癥也可以抗病毒治療。

特點之二是，在新版診療方案中，抗流感病毒藥物，只推薦神經氨酸酶抑制劑（NAI），因為這類藥物對甲型、乙型流感均有效，包括奧司他韋（達菲）、扎那米韋、帕拉米韋等。其中排名首位的是奧司他韋（達菲），連花清瘟膠囊等明星抗病毒藥物也被列入。還要注意一點，所謂的“萬能藥”板藍根，此次并未被新方案推薦。

特點之三是，由于今冬的流感在兒童中的發病率較高，綜合醫院的兒科以及各兒童醫院都人滿為患，此次發布的新方案也首次推薦了兒童抗流感的中成藥，并特別提醒，沒有兒童適應癥的中成藥不宜給兒童使用。其中，兒童可選藥為小兒肺熱咳喘口服液、兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

但是，也有臨床醫生建議，由于流感有自愈性，沒有必要人人都吃抗流感病毒藥物，僅建議高危的患者使用，比如老人、兒童或免疫力低下的人群，但是劑量和療程則需要在醫生的指導下服用。

今冬的流感有其特點，目前有關流感病毒是否變異，以及病毒致病方面的變化還在密切監測、研究中。預防流感還是要從生活方式方面做起，其中包括保持良好的個人及環境衛生，勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流動水洗手；打噴嚏或咳嗽時應用手帕或紙巾掩住口鼻，避免飛沫污染他人；流感患者在家或外出時佩戴口罩等。在流感高發期，應盡量不到人多擁擠、空氣污濁的場所。流感是一種有季節性發病特點的呼吸道疾病，對它積極采取預防措施是對自己的最好保護。

（摘自《中國新聞周刊》）