立體定向穿刺抽吸術結合DTT治療腦出血的療效分析

劉克君 李毅毅 鄭定柯 胡棟 陳新堅 謝乙團 姚曉騰

【摘要】 目的：探討立體定向穿刺抽吸術結合彌散張量纖維束成像（DTT）治療高血壓腦基底節區出血的療效。方法：回顧性分析2014年2月-2017年8月本院收治的78例高血壓腦基底節區出血患者的臨床資料，根據治療方法不同分為三組，立體定向穿刺抽吸術結合DTT治療19例（A組）、單純立體定向穿刺抽吸術治療32例（B組）、普通穿刺外引流治療27例（C組），分析三組患者住院時間、術后再發出血率及NHISS評分改善情況。結果：A組與B組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后NHISS評分優于B組（P<0.05）；A組住院時間少于C組（P<0.05），治療后NHISS評分優于C組（P<0.05）；B組住院時間少于C組（P<0.05），治療后NHISS評分優于C組（P<0.05）。結論：立體定向穿刺抽吸術治療高血壓腦基底節區出血創傷小、恢復時間短、神經功能恢復好，結合DTT的立體定向穿刺能更好地保護患者的神經功能。

【關鍵詞】 立體定向； 穿刺引流術； 彌散張量纖維束成像； 高血壓； 腦出血

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of the stereotactic aspiration based on diffusion tensor tractography（DTT） in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia.Method：The clinical data of 78 cases of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region in our hospital from February 2014 to August 2017 were retrospectively analyzed.All patients were divided into three groups according to different treatment methods，19 patients in group A treated with stereotactic aspiration based on DTT，32 patients in group B treated with simple stereotactic aspiration therapy，27 patients in group C treated with simple hematoma puncture drainage.Hospitalization time，rebleeding rate， clinical curative effect and recovery of neurological function were retrospectively analyzed.Result：No significant difference were revealed between group A and B in hospitalization time （P>0.05），while the clinical curative effect was better than that of group B （P<0.05）.The hospitalization time in group A was less than that in group C （P<0.05） and clinical curative effect in group A was better than that in group C （P<0.05）.The hospitalization time in group B was less than that in group C （P<0.05） and the clinical curative effect in group B was better than that in group C （P<0.05）.Conclusion：Stereotactic aspiration showed advantage in smaller trauma，shorter recovery time，better recovery of neurological function in early stage compared with simple hematoma puncture drainage，in the treatment of hypertensive cerebral basal ganglia hemorrhage，stereotactic puncture based on DTT will better protect neurological function of patients.

【Key words】 Stereotactic； Puncture drainage； Diffusion tensor tractography； Hypertension； Cerebral hemorrhage

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.014

腦出血尤其是高血壓腦基底節區出血的常規穿刺手術不夠精準，損傷難以避免，臨床療效欠佳，相應住院時間較長[1]。那么此類患者的治療，是否可以選擇更加精準的治療方法呢？立體定向穿刺抽吸術精準定位，在彌散張量纖維束成像（diffusion tensor tractography，DTT）技術配合計算機模擬技術（手術計劃系統）令穿刺通道避開重要神經功能纖維束可能就很有意義。通過回顧本院3年多高血壓腦基底節區出血治療的病例來做一分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月-2017年8月本院收治的高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorage，HICH）患者78例的臨床資料，根據第4屆全國腦血管病會議關于“HICH”的診斷標準[2]，入院后均經CT影像檢查確診。78例HICH患者根據治療方式不同分為：采用立體定向穿刺抽吸術結合彌散張量纖維束成像治療的19例患者作為A組，采用立體定向穿刺抽吸術治療的32例患者作為B組，采用普通穿刺外引流術治療的27例患者作為C組。納入標準：首次高血壓性腦基底節區出血的患者；出血量20～40 mL；出血至治療時間6 h～3 d。排除標準：血腫破入腦室，腦疝發生；出血性質考慮有動脈瘤出血、動靜脈畸形出血、腫瘤性出血、海綿狀血管瘤出血或凝血功能障礙的出血；合并有嚴重的其他系統功能障礙者。該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法 C組：采用普通穿刺外引流術治療的27例腦出血患者，入院后予以心電監護、吸氧、硝普鈉（生產廠家：廣東宏遠集團藥業有限公司，國藥準字H20064559）或鹽酸烏拉地爾注射液（生產廠家：Takeda Austria GmbH，國藥準字H20160363）或口服降血壓藥物控制血壓、血凝酶（生產廠家：蓬萊諾康藥業有限公司，國藥準字H20051840）止血、甘露醇（生產廠家：東莞市普濟藥業有限公司，國藥準字H20065025）及呋塞米（生產廠家：湖南五洲通藥業有限責任公司，國藥準字H20051479）脫水降低顱內壓、預防應激性潰瘍、維持水電解質平衡及護腦等對癥處理。病情穩定后復查頭顱CT，如腦出血無明顯增加，則采用常規的腦血腫的穿刺外引流術。局麻下進行穿刺，一般選擇在顳部作為穿刺錐顱點，置入10號硅膠引流管，經顳葉進入血腫腔，僅抽取小部分血腫確認引流管進入血腫腔。術后通過引流管將2萬IU尿激酶（生產廠家：南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H10920040）與生理鹽水2 mL注入血腫腔，閉管1～2 h后排出。之后每隔8～12小時尿激酶灌洗血腫腔1次，動態復查頭顱CT，直至血腫清除達到80%，拔除引流管。

B組：立體定向穿刺抽吸術治療的32例腦出血患者，與C組治療的不同之處有穿刺引流術前需要剃頭，局麻下安裝立體定向儀頭架（生產廠家：深圳市安科腦立體定向儀有限公司），行頭顱CT掃描。掃描范圍包括立體定向框架，CT成像標定血腫面積最大處，定位圖像血腫內側中后1/3處。檢查掃描圖像無誤后將CT掃描數據刻錄至光盤，于手術室將CT掃描數據導入立體定向儀專用的手術計劃系統中，確定血腫穿刺靶點及穿刺路徑，以避開腦組織重要功能區。手術操作中，穿刺方向盡量與血腫長軸平行，更易于抽吸和引流。通過穿刺針引流，排出暗紅色血液后，測量置入深度，將10號硅膠管導入血腫腔，有新鮮血液排出時，注入凝血酶500 U+生理鹽水5 mL。小心緩慢抽吸血腫（約60%）后留置引流管，隨后的尿激酶沖管及其他治療和檢查同C組。

A組：采用立體定向穿刺技術聯合DTT及計算機模擬技術治療的19例腦出血患者，與B組治療不同之處有立體定向輔助穿刺引流術前需完善頭顱MR的彌散張量（DTI）序列掃描，在影像科磁共振的后處理系統做出重要功能纖維束融合的磁共振圖像，再利用安科定向儀專用的手術計劃系統融合磁共振與戴框架掃描的CT圖像，根據融合圖像確定血腫穿刺靶點及入顱路徑，避開腦重要功能區及神經纖維束。其他治療及檢查同B組。

1.3 觀察指標與療效評價標準 觀察并比較三組患者的住院時間、術后再發腦出血率及神經功能恢復等指標。美國國立衛生研究院卒中量表（NHISS分）評分神經功能缺損評分：分值0～42分，分值越高，神經功能受損程度越大[5]。根據NHISS分對療效進行評價：優，治療后NHISS分降低≥75%；良，治療后NHISS分降低25%～74%；無效，治療后NHISS分降低<25%[6]。神經功能恢復優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 78例HICH患者根據治療方式不同分為：采用立體定向穿刺抽吸術結合彌散張量纖維束成像治療的19例患者作為A組，其中男14例，女5例，年齡45～78歲，平均（56.3±10.2）歲。篩選出采用立體定向穿刺抽吸術治療的患者32例作為B組，其中男24例，女8例，年齡43～78歲，平均（55.1±10.1）歲。采用普通穿刺外引流術治療的患者27例作為C組，其中男21例，女6例，年齡45～79歲，平均（56.5±10.3）歲。三組患者的臨床基礎資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者住院時間及術后腦出血再發情況比較 A組與B組住院時間比較，差異無統計學意義（t=0.1437，P>0.05）；A組與C組住院時間比較，差異有統計學意義（t=3.549，P<0.01）；B組與C組住院時間比較，差異有統計學意義（t=3.813，P<0.01）。三組患者術后腦出血再發情況比較，差異無統計學意義（字2=2.981，P>0.05）。見表1。

2.3 三組神經功能恢復情況比較 治療前，三組NHISS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后3個月，A組NHISS評分低于B組和C組，B組NHISS評分低于C組（A組 vs B組：t=2.451，P<0.05；A組 vs C組：t=3.607，P<0.05；B組 vs C組：t=2.229，P<0.05）。神經功能優良率A組、B組和C組分別為94.74%、90.63%和77.78%，三組比較差異無統計學意義（字2=3.446，P>0.05）。見表2。

3 討論

HICH是最常見腦血管病之一，基底節區是其最常見的出血部位[7]。高血壓腦基底節區出血的出血量在20～50 mL，血腫相對穩定的，可限期手術治療，包括血腫穿刺引流術[8]。根據2014年版的中國腦出血診治指南推薦的微創治療手術指征發病72 h內、血腫體在20～40 mL、GCS≥9分、慕上HICH患者可聯合或不聯合溶栓藥物液化引流清除血腫[9]。目前穿刺引流術主要有普通的軟通道/硬通道穿刺引流術與有框架立體定向/神經導航輔助穿刺引流術，區別在于有框架立體定向/神經導航輔助穿刺引流術能做到更加準確的穿刺。準確的穿刺意味可能的損傷會減少，這可能有利用患者后期的康復[10]。此外，腦內血腫的代謝會對血腫周圍神經產生繼發性損傷[11-12]，不僅不利于患者的預后，還可能增加住院時間。普通穿刺不能確定穿刺的前端不一定在理想的位置，術中抽吸血腫可能會更加保守，進而遺留血腫較多，術后流管時間長，包括住院時間及神經功能恢復均可能受到影響。遺留的血腫在液化分解過程中產生的降解產物可造成繼發性腦損傷。除了穿刺前端位置的區別外，還有穿刺路徑的影響。穿刺路徑設計不合理，經過重要功能區腦皮層或重要的神經纖維束會造成額外的損傷，不利于后期的恢復[13]。引入DTT治療腦出血已有部分研究，Hsieh CT第一次對立體定向抽吸術聯合應用DTT進行腦基底節區血腫的治療進行了報道，較好地保護了皮質脊髓束，患者的運動功能取得了良好的恢復[14-16]。吳國鑫等[17]應用DTT評估鉆孔引流和小骨窗兩種術式治療中等量基底節區腦出血的預后情況進行研究，術中對皮質脊髓束造成損傷后對預后產生不利的效果，偏癱的肢體遠期恢復較差。孫偉等[18]應用DTT 觀察HICH 皮質脊髓束的損傷，他們指出這可以早期預測神經功能的恢復情況和指導治療方案。同樣，徐杰等[19]采用DTT早期評價經側裂-島葉入路顯微手術對HICH患者術后運動功能恢復的影響。Miao等[20]應用無框架立體定向聯合DTT進行腦出血的手術治療，可以規劃手術路徑及前端到底什么部位該停止侵入性操作，同樣取得的良好的效果。筆者應用立體定向穿刺抽吸術結合DTT治療高血壓腦基底節區出血也取得了良好的效果。在本研究中，立體定向穿刺抽吸術結合DTT治療高血壓腦基底節區出血較單純立體定向穿刺抽吸術治療者，NHISS分降低地更顯著，說明結合DTT的立體定向穿刺能更好地保護患者的神經功能；與普通穿刺引流術比較，不僅神經功能恢復更好，而且住院時間明顯縮短；那么立體定向穿刺抽吸術與普通穿刺引流術比較也有同樣的效果。總的來說，立體定向和DTT應用于高血壓腦基底節區出血治療中都有利于臨床療效的提高。鑒于此，筆者認為：（1）治療高血壓腦基底節區出血，在掌握微創治療手術指征的前提下，應用立體定向穿刺抽吸術療效顯著，值得臨床應用推廣；（2）在有條件的情況下，結合DTT的立體定向穿刺應用于高血壓腦基底節區出血的治療更有利于患者的神經功能恢復，同樣值得臨床應用推廣。

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