手部自制克氏針—橡皮筋可活動型外固定牽引架治療近節指間關節骨折脫位的療效評價

詹金昌 林躍 吳太東 寧思 邵朝陽

【摘要】 目的：觀察并評價手部自制克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架在近節指間關節骨折脫位中的治療作用。方法：選擇2015年1月-2016年1月在本院治療的近節指間關節骨折脫位患者60例，均采用手部自制克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架治療。比較所有患者手術前后Michigan手功能問卷表（MHQ）評分、患側握力占健側比及關節活動度的差異，并進行術后隨訪，觀察所有患者的骨折愈合情況、并發癥情況及手部運動功能恢復情況。結果：對60例患者進行平均（16.84±5.25）個月的隨訪，術后平均（6.43±1.38）周所有患者均拆除了外固定支架，并經X線復查顯示，所有骨折均呈骨性愈合，指間關節無側偏及分離，平均愈合時間為（12.47±3.21）周，且復位滿意，未見骨性不愈合及針道感染等并發癥發生。術后TAM療效，其中優31例，良18例，可8例，差3例，優良率為81.67%。術后，患者的平均MHQ評分、患側握力占健側比及關節活動度均明顯優于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：手部自制克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架治療近節指間關節骨折脫位效果較理想，有助于骨折固定及術后手指早期功能康復，故提倡使用推廣。

【關鍵詞】 近節指間關節； 骨折脫位； 外固定牽引架

【Abstract】 Objective：To observe and evaluate the effect of self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator in the treatment of fracture dislocation of proximal interphalangeal joint.Method：A total of 60 cases with fracture dislocation of proximal interphalangeal joint in our hospital from January 2015 to January 2016 were given the self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator.MHQ score，ratio of the affected side to the healthy side and the difference of joint activity of all patients before and after surgery were compared，and were followed up after operation，and the fracture healing， complications and hand motor function recovery of all patients were observed.Result：All patients were followed up for an average of（16.84±5.25）months，and were dismantled the external fixation stents after operation for average of（6.43±1.38）weeks and were examined by X-ray examination.All fractures showed bony union，and there was no lateral deviation and separation of the interphalangeal joints，and the average healing time was （12.47±3.21）weeks，and all the fractures were satisfactory.There was no bone nonunion and pin tract infection occurred.The clinical effect of TAM after operation，which 31 cases were excellent，18 cases were good，8 cases were good，and 3 cases were poor，and the good rate was 81.67%.After the operation，the average MHQ score，the side grip strength of the affected side and the joint activity were significantly better than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of self-made Kirschners needle and rubber band movable external distraction fixator in the treatment of fracture dislocation of proximal interphalangeal joint are ideal，which it is helpful to the fixation of fracture and the rehabilitation of the early function of the fingers.Therefore，it is worthy to be used and promoted.

【Key words】 Proximal interphalangeal joint； Fracture dislocation； External distraction fixator

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.026

近節指間關節在手指的運動解剖及手部功能中起著至關重要的作用，是手部活動范圍最大（可達100°～110°）的關節，亦是手部較易發生損傷的關節，而各類損傷中關節骨折脫位十分常見[1-2]。近節指間關節骨折脫位為潛在性的致殘性手部損傷，可導致手部關節疼痛、腫脹、僵硬、畸形等，嚴重時可能使手部運動功能喪失[3]，因此，尋求一種既能復位骨折關節，又能允許患者早期行功能鍛煉的療法具有重要的臨床意義[4]。Schenck大環形支架的應用，為近節指間關節骨折脫位的治療提供了新的思路，而克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架就是在其啟發下設計研發而來，為具體探究其在近節指間關節骨折脫位中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年1月在本院治療的60例近節指間關節骨折脫位患者為本次研究對象，均于24 h內入院，且經X線顯示為新鮮、不穩定骨折，未見皮膚及軟組織缺損，且無指神經、屈伸肌腱等復合性損傷；排除合并其他部位骨折、陳舊性骨折、無法配合手部功能鍛煉及不能接受隨訪觀察的患者等。在60例患者中，男48例，女12例，年齡20～59歲，平均（38.49±4.23）歲；包括左手損傷20例，右手損傷40例；損傷原因：運動傷30例，交通傷19例，重物砸傷2例，摔傷4例，門夾傷3例，高處墜落傷2例。本研究通過倫理審批，患者自愿加入研究同時簽署了知情同意書。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，行指神經阻滯麻醉，將患肢外展并扎綁止血帶；首先，將骨折脫位的近節指間關節進行閉合復位，并在C臂機透視下檢查復位情況；其次，將近節指間關節伸直，以其側方旋轉中心作為進針點，將1枚克氏針（長20 cm，直徑1.2 mm，K1）垂直指骨長軸經皮置入，并透過對側皮質，再在中節指骨干骺端平行K1以相同方式置入另2枚克氏針（長20 cm，直徑1.0 mm、1.2 mm，K2、K3），盡量使3枚克氏針處于同一平面；再次，將3枚克氏針折彎，使其在患指兩側呈“U”型，其中K1、K3折彎點應勿接觸皮膚，但盡量靠近患指，K2折彎點稍寬于K1；最后，若近節指間關節脫位向背側，則調節K2針尾朝上，并將K1兩側臂置于K2背側，反之，則置于K2掌側。完畢后，將K1、K3尾鉤以凹槽橡皮筋連接，并行C臂機透視，根據關節間隙寬度及關節復位情況對橡皮筋張力進行調整，避免患指側偏，術畢，以生理鹽水對術區行反復沖洗，關閉切口后用無菌敷料包扎。術后1 d，指導患者進行主動屈伸患指康復鍛煉，逐步加大訓練強度，使關節活動范圍保持在背伸至0，屈曲自0～50°；術后前4周每周行手部X線復查，4周后每隔2周復查，若X線顯示指間關節嚴重分離或肉眼見到明顯側偏，則調整橡皮筋，外固定架拆除時間根據X線復查結果而定。

1.3 觀察指標 比較60例患者手術前后Michigan手功能問卷表（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）評分、患側握力占健側比及關節活動度的差異；并進行術后隨訪，觀察患者的骨折愈合情況、并發癥情況及手部運動功能恢復情況。其中MHQ評分包括6個量表37個項目，分值越高，手功能越好[5]。握力測量：采用握力器測量，測量時握力器指針朝外，根據手掌大小調節，測定時不要讓握力器來回擺動左右手輪替進行。關節活動度測量：采用量角器測量患指關節活動度[6]。療效評定標準：以手指屈伸功能總活動度（total activity measurement，TAM）系統評定手術療效，其中手指屈伸正常，TAM>220°為優；手指功能>健側指75%，TAM在200°～220°為良；手指功能為健側指的50%～75%，TAM在180°～200°為可，手指功能<健側50%，TAM<180°為差[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對60例患者進行為期13～26個月的隨訪，平均隨訪時間（16.84±5.25）個月，未見失訪病例。術后4～10周，平均（6.43±1.38）周，所有患者均拆除了外固定支架。經X線復查顯示，所有骨折均呈骨性愈合，指間關節無側偏及分離，愈合時間為8～17周，平均（12.47±3.21）周，且復位滿意，未見骨性不愈合及針道感染等并發癥發生。術后TAM療效，其中優31例，良18例，可8例，差3例，優良率為81.67%。術后，患者的平均MHQ評分、患側握力占健側比及關節活動度均明顯優于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

近節指間關節骨折脫位后，由于其關節間隙狹窄，附屬結構復雜，同時，游離的骨塊多較細小或粉碎性，因此，臨床治療較為棘手[8-9]。在骨科以往常規治療中，采用閉合復位固定勢必會引發手指關節僵硬，而切開復位內固定雖能實現大骨塊解剖復位，但也需要對骨膜及軟組織行大范圍剝離，術后組織粘連及韌帶攣縮所致的關節僵硬也不可避免[10-11]。當前，根據近節指間關節損傷的類型及關節不穩程度，臨床治療方案也呈多樣化，但找到一種既能復位骨折關節，又能允許患者早期行功能鍛煉的方法對于患者的預后康復是具有重要價值的[12]。

近節指間關節骨折可表現出不同形態，主要受外力方向、強度與損傷時關節姿勢等影響，而關節穩定性主要受骨折占關節面大小及脫位方向影響，其中不穩定骨折包括累及關節面超過50%的骨折和Pilon骨折[13-15]。本文納入的均為不穩定型近節指間關節骨折。近年來，各種牽引外固定架被用于治療不穩定型近節指間關節骨折脫位，可在一定程度上起到靜態支撐作用，并能促進患者早期鍛煉[16]，如國外學者Suzuki等[17]報道，采用3枚克氏針與橡皮筋組成外固定架治療近指間關節骨折效果顯著。

克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架是在Schenck大環形支架的啟發下設計而來，利用了杠桿原理與橡皮筋的軸向牽引力的雙重特點，以復位骨折及維持關節穩定，其具體優勢為：（1）能夠將近節指間關節分離，消除關節軸向負荷，避免關節面塌陷；（2）牽引關節及軟組織，利于韌帶整復及骨折復位；（3）術后能早期鍛煉，避免了關節囊攣縮，韌帶、肌腱等粘連；（4）微創，避免開放手術的創傷及術后并發癥，易于骨折愈合；（5）操作簡單、方便，費用較低[18]。國外Goldberg等[19]的報道顯示，本裝置利于增加近節指間關節間隙的寬度，避免了指間關節的狹窄。

本研究結果顯示，60例患者隨訪經X線復查顯示，所有骨折均呈骨性愈合，指間關節無側偏及分離，愈合時間為8～17周，平均（12.47±3.21）周，且復位滿意，未見骨性不愈合及針道感染等并發癥發生；術后TAM療效，其中優31例，良18例，可8例，差3例，優良率為81.67%；術后，患者的平均MHQ評分、患側握力占健側比及關節活動度均明顯優于術前（P<0.05）。

綜上所述，手部自制克氏針-橡皮筋可活動型外固定牽引架治療近節指間關節骨折脫位效果較理想，有助于骨折固定及術后手指早期功能康復，是一種操作簡單、方便、價廉、安全有效的手術方法，故提倡使用推廣。

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