一次性尿管用于胸腔鏡下肺葉切除術后胸腔閉式引流的臨床研究

楊 霞，馮 梅，朱 晶，高 紅

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，成都 610041)

肺癌是世界范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤，手術仍然是早期肺癌的首選治療方法[1]。電視胸腔鏡肺葉切除術已成為肺癌手術主流手術方式[2]。胸腔閉式引流在肺癌術后已被胸外科醫生廣泛采用，它能夠充分排出胸腔內氣體和液體進而促使肺復張[3]。常規胸腔閉式引流管具有材質硬度高、管徑較粗大、引流管需縫線固定、拔管后切口需預留縫線密封等不足[4]，易導致患者術后傷口疼痛、傷口感染、引流管脫落等，進而影響患者術后康復和舒適度體驗，延長術后住院時間[5]。本科室于2016年7月至 2017年7月采用一次性尿管作為胸腔閉式引流管，臨床應用取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年7月至 2017年7月在本院胸外科同一醫療組行胸腔鏡下肺葉切除術的患者122例作為研究對象(1例患者住院因期間醫療費用糾紛終止調查)。納入標準：(1)經胸片、胸腹CT、頭部MRI、全身骨掃描等檢查有手術指針，需行胸腔鏡肺葉切除術及系統性淋巴結清掃的肺癌患者；(2)年齡大于18歲，心、肺、肝、腎等主要器官功能無手術禁忌證；(3)術前未行放化療，無嚴重的胸腔粘連；(4)術前無肺氣腫、肺大泡、氣胸、血胸；(5)入組患者均需簽署知情同意書。排除標準：(1)患者病歷資料不完整；(2)開放手術、亞肺葉切除或全肺切除術患者；(3)胸腔鏡下肺葉切除術后出現并發癥(如術后出血、持續漏氣等)需再次行手術治療并發癥的患者。納入患者分為觀察組(n=62)與對照組(n=59)。觀察組術后胸腔閉式引流安置一次性16F尿管(大連庫利艾特醫療制品有限公司生產)。對照組安置28F常規胸引管(揚州市邗江華飛醫療器械廠生產)。兩組患者在全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除術，由同一醫療組醫生進行手術，術后由同一護理組進行護理。

1.2方法

1.2.1手術方法 術畢置入上或下胸腔引流管，上胸引管位置在上胸部鎖骨中線第2肋間；下胸引管位置在下胸部腋中線或腋后線第7、8或9肋間。所有患者均使用單根引流管，術后均用相同胸腔閉式引流瓶，且均不加負壓吸引。觀察組需往尿管氣囊注入15 mL生理鹽水固定引流管，傷口處不需固定線或預留縫合線。對照組需縫合傷口并留預置線。

1.2.2術后處理 拔管指征：(1)無持續漏氣；(2)胸腔積液量每天小于200 mL；(3)無胸腔內活動性出血；(4)胸腔積液無膿性、渾濁引流液或乳糜液。術后均復查胸片，肺復張良好均可拔管。鎮痛：手術結束前30 min均經上肢外周靜脈接自控鎮痛泵(5 mg負荷劑量續以1.0～1.5 mg/h)減輕患者疼痛，必要時遵醫囑使用非甾體類止痛藥物，且鎮痛泵均于引流管拔除的同時也一起停止使用。呼吸訓練：術后由同一護理組教會患者呼吸訓練方法及有效咳嗽咳痰方法，采用呼吸訓練器(飛利浦，型號RHZK6.8/30)進行呼吸功能鍛煉。兩組手術前后訓練時間一致，每次訓練15 min，每天2次。

1.2.3理論出院標準 (1)已拔除身體所有管道；(2)生命體征平穩；(3)能有效咳嗽、咳痰，促使肺組織擴張；(4)X線片檢查示肺復張良好。

1.3觀察指標 (1)傷口疼痛程度：拔管當天，采用根據患者主訴疼痛的程度分級法(VRS法)[7]進行評估。0級：無疼痛；Ⅰ級(輕度)為有疼痛但可以忍受、生活正常、睡眠無干擾；Ⅱ級(中級)，疼痛明顯、不能忍受，患者要求服用鎮痛藥物、睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛非常劇烈、不能忍受、需使用鎮痛藥物、睡眠嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。(2)舒適度：拔管當天，采用視覺模擬(VAS)評分法[7]，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度。Ⅰ度：術后能自由下床活動，疼痛評分為0～3分；Ⅱ度：術后下床活動需要幫助，疼痛評分為4～7分；Ⅲ度：術后完全不能下床活動，疼痛評分為8～10分。(3)肺部并發癥：肺部感染、胸腔積氣、肺不張、引流管堵管、引流口滲液等。(4)術后平均住院時間：達到理論出院標準時，無論實際是否出院，均以出院統計。(5)術后拔引流管時間。(6)拔管前后使用非甾體類止痛藥物情況

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者均采用國際抗癌聯盟(UICC，2009)肺癌分期標準，性別、年齡、文化程度、吸煙史、肺部病變部位及TNM肺癌分期差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者術后傷口疼痛程度比較 觀察組較對照組術后疼痛程度級別明顯降低(P=0.024)，見表2。

表2 兩組患者術后傷口疼痛程度比較[n(%)]

2.3兩組患者術后舒適度比較 觀察組較對照組術后舒適度高，差異有統計學意義(P=0.018),見表3。

2.4兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后均無引流管堵塞，其中肺部感染、胸腔積氣、肺不張均差異無統計學意義。胸腔引流管拔管后引流口滲液，觀察組4例，對照組20例，觀察組滲液人數明顯少于對照組(P=0.042)，見表4。

表3 兩組患者術后舒適度比較(n)

表4 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.5兩組患者術后引流管拔管時間、術后平均住院時間比較 觀察組平均拔管時間(2.43±1.40)d，其中49例(79%)患者拔管時間小于3 d，對照組平均拔管時間(3.78±1.88)d，其中僅25例(42%)患者在術后3 d內拔管，觀察組拔管時間短于對照組(P=0.008)。觀察組術后平均住院時間(3.60±1.32)d，對照組(4.97±1.90)d，差異有統計學意義(P=0.006),見表5。

表5 兩組患者術后拔管時間及住院時間(d)

2.6兩組患者拔管前后使用非甾體類止痛藥物比較 兩組患者在拔管前非甾體類止痛藥物使用差異無統計學意義(P=0.053),拔管后非甾體類止痛藥物使用差異有統計學意義(P<0.01)。但拔管前鎮痛藥物的應用比例觀察組(63%)低于對照組(71%)，見表6。

表6 兩組患者拔管前后使用非甾體類止痛藥物比較[n(%)]

3 討 論

3.1一次性尿管可明顯減輕患者術后傷口疼痛，增加患者舒適度 粗胸腔引流管易對肋間神經產生壓迫，容易使患者術后引流管傷口周圍或傷口前方胸壁感覺疼痛，導致患者不敢用力呼吸，制約了呼吸功能鍛煉，使患者術后日?；顒邮芟?，影響肺組織復張[8]。同時常規硅膠引流管因管徑較粗大，拔管后傷口較大，容易留下瘢痕，影響美觀，尤其是女性[9]。楊劼等[10]研究提示，小于20F管徑胸腔引流管對肋間神經不會造成壓迫，不但能明顯減輕患者管口周圍疼痛，加快傷口愈合，而且不影響引流管引流效果。研究采用一次性尿管作為胸腔引流管，尿管管徑細，且柔韌有彈性，不容易被扭曲、壓扁，同時尿管前端呈閉合性圓形且光滑，能減輕患者胸膜刺激征，減輕疼痛。并且對引流管傷口周圍組織損傷性較小、操作簡單，下床活動不受限制，從而提高了患者的依從性。傷口較小，拔管后不容易留下瘢痕，患者易接受，尤其是女性。本研究結果顯示，兩組患者在拔管前非甾體類止痛藥物使用率差異無統計學意義(P=0.053),拔管后非甾體類止痛藥物使用率差異有統計學意義(P<0.01)。但拔管前鎮痛藥物的應用比例觀察組(63%)低于對照組(71%)，說明采用一次性尿管能明顯降低患者術后鎮痛藥物使用。觀察組較對照組術后疼痛程度級別明顯降低(P=0.024)，舒適度提高(P=0.018)。說明采用一次性尿管能明顯減輕患者術后疼痛，提高舒適度，有利于提高患者生活質量。

3.2一次性尿管可減少患者引流口滲液 常規胸腔引流管存在材質硬，管徑大，切口處常常出現滲漏液現象[8]。臨床工作中引流管切口易感染，不但增加了換藥次數，給患者帶來痛苦與焦慮，還增加了感染的發生率和醫護人員的工作量[11]。同時常規引流管固定需使用縫合線，易導致引流管滑脫和松動，且在拔管后還需縫合，這給臨床管理帶來困難[10]。16F尿管不但材質較軟，內徑小，而且有氣囊，引流管口不需絲線固定，胸腔內留置長度短，管口前端光滑呈圓形，與肺組織相容性好。引流管傷口損傷較小，傷口周圍愈合快。本研究結果顯示，采用一次性尿管作為胸腔引流管患者僅6%有傷口滲液，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3一次尿管能縮短引流管安置時間及患者平均住院時間 胸腔鏡肺葉切除的核心理念是降低術后并發癥和縮短住院時間[12]，肺癌患者關心的主要問題是外科治療費用和術后并發癥[11]。因此，微創外科手術優化管道流程已成為加速肺康復必然趨勢[12]。根據傳統流體力學原理和Poiseuille定律可知，對于黏稠度較大的液體，大內徑胸腔引流管流速比小內徑引流管有顯著優勢，但是較于與人體滲出液相同黏稠度液體，這種優勢顯著減少。GOBIEN等[13]研究結果顯示，引流管內徑大于8F及以上時，患者引流時間與引流成功率沒有明顯差異。同時楊劼等[9]研究顯示，應用16F管徑胸腔引流管和28F常規引管比較，不但術后引流效果相當，同時還能一定程度上縮短引流管安置時間，減少平均住院時間，有效降低住院費用，這與本研究結果一致。本研究結果顯示兩組患者術后拔管時間比較，觀察組平均拔管時間(2.43±1.40)d，其中49例(79%)患者拔管時間3 d，對照組平均拔管時間(3.78±1.88)d，其中僅25例(42%)患者在術后3 d內拔管，觀察組拔管時間短于對照組(P=0.008)。同時觀察組術后平均住院時間(3.60±1.32)d，較對照組(4.97±1.90)d短，縮短了住院時間。

綜上所述，采用一次性尿管代替常規胸腔閉式引流管，可以有效減輕患者術后傷口疼痛，減少引流口滲液，增加患者舒適度，同時縮短引流管安置時間及患者平均住院時間，值得臨床應用和推廣。