超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯聯合全麻對老年胸科手術患者血流動力學和應激反應的影響

何炳華 郭慶聰 黃德輝

廣東省東莞市人民醫院麻醉科手術室（廣東東莞 523000）

胸科手術創傷較大，患者顧忌深呼吸和咳嗽排痰，導致并發癥多，不利于術后恢復，而且急性疼痛處理不當會發展為慢性疼痛，大大降低患者生活質量，故良好的鎮痛是必需。硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛是臨床應用較廣泛的方法，但存在操作困難或呼吸抑制等缺點。超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯（continuous thoracic paravertebral block，CTPVB）廣泛應因定位準確、穿刺入路清晰，可降低穿刺并發癥麻醉藥量，已應用于胸部或上腹部手術，效果滿意［1-6］，但這些研究未對老年人群體進行研究，老年患者有其特殊的解剖及神經生理的改變，其血流動力學及應激反應也是與青壯年不同，CTPVB是否在老年人中具有優勢？這個問題值得探討，而且隨著老年患者胸科手術的增加，很有必要明確該方法對老年群體的血流動力學及應激反應效果如何，目前鮮有文獻進行報道，故筆者進行了本研究，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經東莞市人民醫院倫理委員會批準，選取本院胸外科2016年3月至2017年11月擇期胸手術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，馬氏分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡60～75歲，體質量50～70 kg。取得患者或家屬同意后，患者隨機分為兩組：靜脈鎮痛組（C組）、連續胸椎旁神經阻滯組（T組），每組30例。無高血壓、糖尿病，未接受過放化療和輸血，圍術期未給予任何激素類藥物。

1.2 方法麻醉方法：患者入手術室后常規行頸內靜脈置管，予乳酸林格液500 mL靜滴，連接腦電監測儀測定腦電雙頻指數（BIS）。T組患者在超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯（CTPVB）：患者健側臥位，常規消毒鋪巾，在超聲（便攜式超聲，Sonosite，公司，美國）引導下行患側胸椎旁連續神經阻滯置管。穿刺點位于術側切口所在肋間距脊柱中線1.5～2 cm椎旁間隙，用1%利多卡因局麻。用7.5 MHz線陣超聲探頭，放置在橫突平面，與脊柱垂直，在穿刺點附近掃探，在其外側見一高回聲帶即壁層胸膜，其下方見無回聲區域即肺臟。在壁層胸膜的上方可見暗回聲條帶為肋骨，胸椎旁神經即位于肋骨、橫突和肋橫突韌帶所組成的三角中。用20G局麻針，于探頭一側進針，在超聲實時引導下進針至椎旁間隙，回抽無血和氣后注入0.375%羅哌卡因（2 mg/kg），可見藥液在胸膜外擴散，胸膜被向下向腹側推移，通過穿刺針向椎旁間隙置硬膜外導管，置管深度為3～4 cm，退針并固定導管。于注藥完畢后每隔1 min測定痛覺變化。患者訴針刺痛覺減輕為感覺阻滯起效，10 min后行麻醉誘導。術后采用連續胸椎旁神經阻滯鎮痛，鎮痛泵配方：0.25%羅哌卡因100 mL，負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，1 h極限量8 mL，維持48 h。

麻醉誘導：兩組患者靜注阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、靶控輸注丙泊酚（靶濃度4.0μg/mL）、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。患者采用雙腔氣管插管，導管確定后行機械通氣，雙肺通氣時潮氣量（VT）6～8 mL/kg，每分鐘呼吸頻率12～14次，呼吸比為1.5～2。單肺通氣時呼吸機參數設置為：VT 6～8 mL/kg，R 14～16次/min，維持 PETCO235～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷輸注順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，維持BIS值在45～55范圍。術畢恢復雙肺通氣。

術中行左橈動脈穿刺置管，連接FloTracTM傳感器，一端傳感器連接InteHivue MP50監測儀監測有創動脈壓；另一端連接連續心排量監測儀，連續監測血流動力學各項指標。

1.3 觀察指標觀察麻醉誘導前（T1）、手術開始后30 min（T2）、術畢（T3）、術后2 h（T4）的無創血壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、心排量（CO）、心臟指數（CI）、每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）。各時點采動脈血樣檢測血清血管緊張素-Ⅱ（AT?Ⅱ）及皮質醇（cort）濃度。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件包處理。數據用均數±標準差表示。組內比較采用重復測量t檢驗，組間數據比較行成組t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及術中指標兩組患者在異丙酚用量及瑞芬太尼用量方面差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者的一般情況及術中指標比較Tab.1 Compareis of general situation and index in operation among the two groups（n=30） x ± s

2.2 兩組患者在普通的血流動力學比較不同時點CVP差異無統計學意義（P＞0.05），兩組在T2-4時點的MAP和HR比較，T組降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者在不同時點的精準血流動力學比較各精準血流動力學指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不同時點應激指標的比較與C組比較，T組T2-4時點的AT?Ⅱ及cort降低（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者不同時點普通血流動力學指標的比較Tab.2 Compareis of normal blood flow dynamics among the two groups（n=30） x ± s

表3 兩組患者不同時點精確血流動力學指標的比較Tab.3 Compareis of exact blood flow dynamics among the two groups（n=30） x ± s

表4 兩組患者不同時點應激指標的比較Tab.4 Compareis of index of stress among the two groups（n=30） x ± s

3 討論

以前胸科手術優選硬膜外鎮痛，但高位硬膜外穿刺置管，有以下缺點：出血、感染、神經損傷的風險高，易造成血壓降低、心率減慢。靜脈自控鎮痛也常用，主要藥物常為阿片類藥物，在臨床上常導致嗜睡、呼吸頻率減慢、惡心、嘔吐等并發癥，肥胖和老年患者還可能發生舌根后墜、上呼吸道梗阻等情況，故應慎重。因此，神經阻滯鎮痛成為近年來應用越來越多的術后鎮痛方法。胸椎旁神經阻滯術適用于包括肋間神經痛、胸部外傷、胸科手術的鎮痛治療［7-14］。

早期的胸椎旁阻滯是在盲探下操作，而胸椎的棘突有其解剖的特點：呈疊瓦狀向下傾斜排列，胸神經從椎間孔發出后，位置較深，無直接可觸及的骨性標志物，造成穿刺的位置、方向和深度較難把握。這樣盲探法不僅較難達到良好的阻滯效果，還容易出現操作的并發癥。近年超聲技術在麻醉科的廣泛推廣，使得這一難題得到解決，可以在超聲實時引導下將阻滯針送到目標位置，減少操作的并發癥，并且可以留置導管進行長時間的鎮痛，大大方便患者。

老年患者由于心肺功能的減退，耐受血流動力學波動的能力下降，而開胸手術由于手術刺激致心跳加快、血壓升高，若通過加深麻醉及加大鎮痛藥物用量進行控制，易造成患者術后蘇醒延遲及肺功能的恢復緩慢。因此，筆者采用超聲引導下術側采用單次注射后留置連續鎮痛導管持續給藥以延長鎮痛時間，并觀察其輔助全身麻醉對圍術期患者血流動力學及應激反應的影響。

本研究首先觀察到CTPVB組可以降低異丙酚及瑞芬太尼的用量，這說明在同等的麻醉深度下，全麻復合胸椎旁神經阻滯，起到節儉麻醉藥物作用。在誘導前行胸椎旁神經阻滯，可以于手術刺激前阻斷部分神經反射的傳導，使得應激反應減弱，相應的使全身麻醉藥的劑量減少。

本研究采用FloTrac/Vigileo系統進行微創血流動力學監測，簡便易行［15-16］。結果顯示CTPVB組對血流動力學的影響與對照組比較，血壓及心率保持較平穩，說明CTPVB并不引起血流動力學的較大波動。其原因可能是CTBVP通過阻斷椎旁間隙的脊神經前支、后支及交通支的傳導，進而阻滯該側的運動、感覺及交感神經，而且羅哌卡因的濃度較低，從而對心血管功能影響小，血管擴張不明顯，血流動力學較穩定。

圍術期的多種因素包括手術、麻醉、疼痛、患者的焦慮和恐懼等可引起機體較強的應激反應，可表現為交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多，如血漿E血管緊張素-Ⅱ及皮質醇濃度升高，導致心跳加快、血壓升高等。因此在圍術期選擇適當的麻醉藥和麻醉方式包括神經阻滯以預防和減輕應激反應，可以減少術中和術后并發癥，加快患者康復。本研究中，患者應激指標血管緊張素-Ⅱ及皮質醇濃度術中較術前升高，說明手術操作確實可以導致機體的應激反應，而胸椎旁神經阻滯組患者手術的應激反應較對照組低，說明CTPVB有效阻斷了手術創傷及術后疼痛所致的傷害性刺激，有利于患者術后康復。

本研究的不足之處是未比較TPVB與硬膜外鎮痛的差異，根據其他研究發現在開胸手術的圍術期，胸椎旁神經阻滯可以提供硬膜外阻滯的鎮痛效果，但是在血流動力學方面，胸椎旁神經阻滯比硬膜外阻滯穩定［4］。要注意的是，與單次阻滯不同，CTPVB置管后導管固定困難，易引發相關不良事件如感染、脫落等。當然，此項技術需要麻醉醫師在超聲方面進行培訓方可操作。我們的進一步研究方向是CTPVB對老年患者圍術期免疫功能或肺功能方面的研究。

綜上所述，超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯聯合全麻對老年胸科手術患者血流動力學影響較小，減弱應激反應的程度，這也是本研究的創新點。