右美托咪定聯合丙泊酚或依托咪酯對開顱手術老年患者圍插管期血流動力學的影響

張杰 高杰 方茜 楊春 羅愛林

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科（武漢 430030）

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感的作用，可產生類似自然睡眠的鎮靜作用，且具有鎮痛、利尿和抗焦慮作用。大量臨床研究指出右美托咪定對呼吸無抑制，且對心、腦和腎等器官功能產生保護作用［1-3］。此外，WANG等［4］研究認為右美托咪定可減少圍插管期和圍拔管期的應激反應，并減少全身麻醉藥物的用量，有利于維持患者血流動力學穩定。

目前臨床上主要的誘導用鎮靜藥物為丙泊酚和依托咪酯。臨床研究表明丙泊酚全麻誘導時可減輕圍插管期的應激反應，但可導致低血壓和心動過緩。然而，與丙泊酚相比，依托咪酯對心血管抑制作用較弱，在麻醉誘導過程中血流動力學平穩，但是對插管刺激的抑制效果低于丙泊酚［5-6］。而上述問題在老年患者圍插管期尤為明顯［7］。

為此，本研究擬觀察右美托咪定聯合丙泊酚或依托咪酯對開顱手術老年患者血流動力學的影響，以期為神經外科老年患者的麻醉誘導方案以及劑量提供一定的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇本院擇期行開顱手術的老年患者80例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡65～75歲，術前神智清楚，氣道分級（Mallampati分級）Ⅰ～Ⅱ級，沒有明顯松動的牙齒或者影響患者插管的其他因素，無明顯重要臟器功能障礙，竇性心律且心率在60～100次/min，無右美托咪定使用禁忌，隨機分為四組，生理鹽水+丙泊酚組（SP組）、生理鹽水+依托咪酯組（SE組）、右美托咪定+丙泊酚組（DP組）、右美托咪定+依托咪酯組（DE組），每組20例。

1.2 麻醉方法常規禁食禁飲，不使用術前用藥。入室后監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2），開放下肢靜脈通路，B超引導下行足背動脈穿刺置管，并連續監測直接動脈血壓。DP、DE兩組患者于麻醉誘導前15 min靜脈泵注右美托咪定（艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.6μg/kg（10 min內泵注完畢），SP和SE兩組患者以同樣方式泵注等量生理鹽水（10 min內泵注完畢）。面罩給氧并觀察5 min后開始麻醉誘導。四組麻醉誘導均采用靜脈快速誘導，依次靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.4～0.5μg/kg、丙泊酚2 mg/kg（SP和DP組）或依托咪酯0.2 mg/kg（SE和DE組）、愛可松0.9～1 mg/kg，1 min后行氣管插管，機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～35 mmHg。為維持患者血流動力學穩定，若低血壓超過1 min（MAP低于基礎值＞30%），靜脈注射麻黃堿；血壓升高超過1 min（MAP高于基礎值＞30%），靜脈注射尼卡地平；如果HR＜50次/min，靜脈注射阿托品；如果HR＞120次/min，靜脈注射艾司洛爾。

1.3 指標測定分別記錄四組患者靜脈注藥前（T0）、右美托咪定或生理鹽水輸注后10 min（T1）、快誘導（T2）、插管即刻（T3）、插管后1 min（T4）、3 min（T5）及 5 min（T6）平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并記錄四組患者喉鏡暴露分級、插管時間、其他不良反應（如：心動過緩或者過速、血壓過高或者過低，具體指標以及處理見麻醉方法）以及需要使用血管活性藥物的情況。抽取患者T0-1時刻的動脈血進行血氣分析（包括動脈血O2分壓PaO2以及動脈血CO2分壓PaCO2）。

1.4 統計學方法采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料用s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組患者一般資料（表1）、喉鏡暴露分級、插管時間（表2）、T0-1時刻血氣結果（表3）比較，差異無統計學意義。四組患者均無困難插管且一次插管成功。

SP組患者與T0時比較，MAP在T2時降低，在T5時增加，HR在T4時增加；SE組患者與T0時比較，MAP在T4～5時增加，HR在T3～4時增加；DP組患者與T0時比較，MAP在T2～3時降低，HR 在T1、T2、T5時降低；DE組患者與T0時比較，MAP差異無統計學意義，HR在T1、T5時刻降低。

表1 患者一般資料Tab.1 General conditions of patients ± s

表1 患者一般資料Tab.1 General conditions of patients ± s

組別SP組SE組DP組DE組ASA分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4/13/3 5/13/2 4/14/2 3/15/2年齡（歲）68.9±2.4 69.5±2.5 68.8±2.4 68.8±2.5性別（男/女）11/9 13/7 11/9 10/10體質量指數（kg/m2）22.1±1.9 22.0±2.0 21.8±1.9 21.8±2.1

T0時四組患者MAP、HR差異無統計學意義；T1時四組患者MAP差異無統計學意義，DP、DE組患者HR低于SP、SE組；T2時SP組患者MAP低于其余三組，且DP組患者MAP低于DE組患者，DP、DE組患者HR均低于SE組；T3時SE組患者MAP高于DP組患者，HR高于其他三組；T4時SE組患者MAP高于其他三組，SP、SE組患者HR高于DP、DE組患者；T5時SP、SE組患者MAP、HR均高于DP、DE組患者；T6時四組患者MAP、HR差異無統計學意義（表4、5）。

此外，四組患者HR均未超過50～120次/min，只有SE組2例患者使用了降壓藥物，其余患者均未出現MAP變化超過基礎值30%＞1 min的情況。

表2 患者喉鏡暴露分級和插管時間Tab.2 Laryngoscope classification and intubation time of patients ± s

表2 患者喉鏡暴露分級和插管時間Tab.2 Laryngoscope classification and intubation time of patients ± s

組別SP組SE組DP組DE組喉鏡暴露分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例）4/16/0/0 7/13/0/0 5/15/0/0 6/14/0/0插管時間（s）20.6±5.5 22.1±6.1 20.1±5.2 21.5±6.3

表3 患者不同時間點血氣結果Tab.3 Blood gas results of patients at different time points x ± s，mmHg

表4 患者不同時間點MAPTab.4 MAPof patients at different time pointsx ± s，mmHg

表5 患者不同時間點HRTab.5 HR of patients at different time points± s

表5 患者不同時間點HRTab.5 HR of patients at different time points± s

注：與T0時刻比較，*P＜0.05；與SP組比較，#P＜0.05；與SE組比較，△P＜0.05；與DP組比較，□P＜0.05

組別SP組SE組DP組DE組T0T123456 76.1±8.1 75.7±7.3 76.2±5.2 75.4±6.4 77.5±7.3□77.2±5.7□62.3±4.4*#△63.8±3.5*#△70.7±7.5 82.9±7.3 61.5±3.8*△65.1±7.1△81.4±6.4△97.4±7.6*#△70.2±3△71.7±3.8△95.4 ± 5.9*□100.3 ± 4.1*□71.8±3.2#△74±4.7#△82.7± 5.2□81± 6.5□66.5±3.8*#△66.3±3.3*#△76.5±4.7 75.4±5.1 65.8±6.2 66.2±6.4

3 討論

氣管插管導致的應激反應可使體內兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓和心率隨之明顯升高，嚴重者可誘發心肌缺血和心律失常，所以在臨床麻醉中，氣管插管時需要維持足夠的麻醉深度。老年手術患者具有一定特殊性，常伴有基礎血壓偏高及心血管疾病，插管所導致的強烈應激反應可引起嚴重的心血管反應，甚至心跳驟停；另外一方面，插管前麻醉過深，血壓過低同樣也可誘發不良的心血管事件［8-9］。因此，維持老年患者圍插管期血流動力學平穩至關重要。

本研究采用0.6μg/kg右美托咪定10 min內泵入，發現其并不影響患者PaO2以及PaCO2，CUI等［10］研究亦證實該點。同時我們發現SP和SE組患者圍插管期MAP和HR波動較大，而使用右美托咪定后波動較小，與目前多數研究結果一致［11-12］。此外，右美托咪定可導致患者HR下降，但是本研究采用泵注的給藥方式，并未出現心率＜50次/min的情況，且HR的變化并不影響患者MAP。

多數研究將右美托咪定與依托咪酯聯用以減少依托咪酯所致肌顫的發生［13-16］，兩者聯用對圍插管期血流動力學影響的研究很少。本研究發現DP和DE組患者HR差異無統計學意義，但是誘導后，DP組患者MAP顯著低于基礎值，且低于DE組患者，而DE組患者MAP與基礎值差異無統計學意義。所以，我們認為右美托咪定可以穩定擇期開顱手術老年患者插管時的血流動力學，且右美托咪定（0.6μg/kg）聯合依托咪酯（0.2 mg/kg）用于該類患者麻醉誘導比聯合使用丙泊酚或者單獨使用丙泊酚、依托咪酯對血流動力學的影響更小。

本研究也存在一定的限制，首先，入選患者例數較少，但是四組患者一般情況等差異無統計學意義，減少了分組導致的實驗結果偏倚；其次本研究沒有監測BIS值，所以不能給出兩種藥物聯合的最適劑量；此外，本研究并未對右美托咪定可穩定老年患者開顱手術血流動力學穩定的藥理及生理學機制進行深入的研究與探討。因此，尚需后續大量研究對其進行深入闡述。

綜上，右美托咪定有助于維持老年開顱手術患者血流動力學穩定，且聯合使用依托咪酯較丙泊酚更有利于血流動力學穩定。