心電圖胸前導聯倒置T波的正常化與急性肺栓塞右室功能受損改善的相關性分析

劉冬梅 張超 黃冬冬 芮炳峰 閆金輝 馬向陽 吳曉華

1滄州醫學高等專科學校（河北滄州 061001）；2河北省滄州中西醫結合醫院（河北滄州 061001）

急性肺栓塞（APE）是一種突發疾病，具有很高的發病率和病死率。臨床表現缺乏特異性，誤診率可高達80%［1］，特別是當血流動力學不穩定導致右心室功能受損時（RVD），預示APE患者預后不良，死亡風險增加［2］。因此，RVD的檢測對于決定APE患者的最佳治療策略是至關重要的。12導聯心電圖因其操作簡單，低成本，攜帶方便等特點，在APE患者急救診療中具有明顯的優勢。國內外許多文獻報道了APE患者特異性的心電圖表現，其中胸前導聯T波倒置（在至少3個胸前導聯出現兩支對稱的倒置T波）最常見［3］，但是關于胸前導聯倒置T波的變化與APE患者RVD改善之間的關系國內外文獻報道尚屬罕見。本研究通過回顧82例APE患者的臨床特征及心電圖表現，分析胸前導聯倒置T波的變化與APE患者RVD改善的關系，探討胸前導聯倒置T波的正常化在預測RVD改善中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象入選我院2016年10月至2017年10月收治的經64層螺旋CT確診的APE患者82例，通過超聲心動圖評估其右室功能。并據此分為RVD組42例，無RVD組40例。患者數據完整并且符合2015年《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》中的診斷標準之一［4］：（1）核素肺通氣 /灌注掃描結果高度可疑者；（2）螺旋CT/電子束CT或磁共振檢查發現肺動脈內血栓直接證據；（3）肺動脈造影檢查陽性。排除病例：慢性阻塞性肺疾病、肺間質疾病、先天性心臟病、影響右心負荷的原發或繼發心血管疾病等病例。本研究經過倫理委員會批準，所有受試者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查患者入院后常規采血化驗腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（CTnI），其中BNP參考值為0～100 pg/mL，CTnI參考值為0～0.4 ng/mL。

1.2.2 心電圖檢查記錄所有患者入院后標準的12導聯心電圖（走紙速度25 mm/s，電壓為10 mm/mV），心電圖表現至少有下列1項：（1）V1?V3聯T波倒置；（2）右束支傳導阻滯（RBBB）；（3）新發SIQ?IIITIII圖形；（4）竇性心動過速；（5）肺性P波。

1.2.3 超聲心動圖檢查通過超聲心動圖評估右心功能，有下列任何1項者即診斷RVD：（1）室間隔異常運動；（2）右心室擴張（舒張末期直徑＞30 mm）；（3）右心室運動不良；（4）三尖瓣反流（噴射速度 ＞ 2.5 m/s）。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0統計包處理數據，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析獨立危險因素，采用Pearson檢驗進行相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較RVD組患者暈厥、心源性休克的發生率、心率、血壓水平、BNP、CTnI濃度與無RVD組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups± s

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups± s

組別 例數 年齡RVD組無RVD組χ2/t值P值42 40 59.1±14.3 57.7±11.4 0.965 0.431呼吸困難例（%）28（66.7）33（82.5）2.696 0.101暈厥例（%）15（35.7）4（10.0）7.610 0.006胸痛例（%）19（45.2）21（52.5）0.432 0.511休克例（%）20（47.6）6（15.0）7.098 0.008心率（HR）（次/min）107.7±15.9 75.2±13.6 1.890 0.042呼吸（R）（次/min）24.4±6.3 21.2±5.5 0.728 0.527血壓（Bp）（mmHg）90.3±15.7 107.6±14.1 2.736 0.003體溫（T）（℃）36.7±0.6 37.1±0.4 0.921 0.411 CTnI（ng/mL）1.41±0.76 0.34±0.15 2.374 0.010 BNP（pg/mL）589.3±130.3 105.8±34.5 3.195 0.001

2.2 兩組患者心電圖檢查結果比較在42例RVD患者中，26例（62%）患者出現胸前導聯T波倒置，明顯高于無RVD組患者（P＜0.05）。同樣，RVD組患者行心電圖檢查，SIQIIITIII、竇性心動過速、RBBB的出現頻率與無RVD組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心電圖檢查結果比較Tab.2 Comparison of electrocardiogram results between two groups 例（%）

2.3 Logistic回歸分析將生化指標與心電圖檢查結果中差異有統計學意義的因素行多變量Lo?gistic回歸分析，以RVD為因變量，以胸前導聯T波倒置、SIQIIITIII、RBBB、竇性心動過速、CTnI、BNP為自變量。結果顯示：胸前導聯T波倒置（OR=20.042，95%CI：5.294～75.871，P=0.000），SIQIIITIII（OR=1.413，95%CI：0.107 ～ 14.811，P=0.871）、RBBB（OR=12.407，95%CI：0.714 ～ 65.439，P=0.087），竇性心動過速（OR=1.712，95%CI：0.321 ～ 83.771，P=0.521）、CTnI（OR=0.614，95%CI：0.031 ～ 9.924，P=0.704）、BNP（OR=4.992，95%CI：1.132～ 18.999，P=0.018）。胸前導聯T波倒置和BNP為RVD的獨立危險因素。

2.4 胸前導聯倒置T波正常化與RVD改善之間的相關關系患者胸前導聯倒置T波恢復正常和RVD改善的時間呈正相關（r＝0.811，P＜0.05）。

3 討論

APE是常見的心血管疾病之一，起病隱匿，癥狀不典型，發展迅速［5］。絕大多數APE患者以呼吸困難和胸痛為主要表現，發病初期極易被誤診為急性冠脈綜合征和肺病［6］。當出現暈厥、休克或低血壓時，病死率大大提高［2］。本研究中，RVD組和無RVD組相比，呼吸困難和胸痛發生率差異無統計學意義（P＞0.05），暈厥、休克的發生率，心率、血壓水平，BNP、CTnI濃度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），應制訂更加妥善的診療方案，避免誤診，改善不良預后。

APE時，產生一系列的心電圖改變，其中胸前導聯T波倒置是最常見［3］。APE患者出現胸前導聯T波倒置的機制尚不明確，可能與右室壓力負荷過重及右室擴張有關，也可能與心肌缺血有關［7］。胸前導聯T波倒置是判斷APE患者RVD最敏感和最具診斷學價值的指標［8］，KUKLA等［9］對292例APE患者的心電圖進行分析發現胸前導聯T波倒置的發生率為41.0%，該特征性心電圖表現在APE危重患者中更常見。本研究中，胸前導聯T波倒置發生在62%的RVD患者中，明顯高于無RVD組患者（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，胸前導聯T波倒置是右室功能受損的獨立危險因素（OR＝20.042，95%CI：5.294～75.871，P＝0.000）。

GRIFONI等［10］研究發現APE患者持續性RVD與復發性血栓栓塞事件相關。但是APE患者治療后RVD改善的時間無法確認。YOSHIGAWA等［11］報道了15例急性大面積APE患者胸前導聯倒置T波的消失與肺動脈高壓的改善相關。本研究對26例出現胸前導聯T波倒置的RVD患者進行連續的心電圖及超聲心動圖監測，分析其住院期間胸前導聯倒置T波正常化時間（超過兩個胸前導聯倒置的T波變為平坦或直立）與RVD改善時間之間的關系，其中20例患者顯示出胸前導聯倒置T波恢復正常。患者胸前導聯倒置T波恢復正常和RVD改善的時間呈正相關（r＝0.811，P＜0.05）。因此，我們可以通過胸前導聯倒置T波的正常化預測APE患者RVD的改善，以減少血栓栓塞復發的危險。

綜上所述，胸前導聯倒置T波的變化與APE患者RVD改善密切相關，RVD的改善可以通過胸前導聯倒置T波的正常化來預測。

由于本研究觀察的病例數目偏少，超聲心動圖檢查的檢測具體時間不一致，且結果取決于檢查醫師的經驗，所以不能確定RVD改善的確切時間。因此尚需大樣本的前瞻性研究結果進一步證實胸前導聯倒置T波的變化與RVD改善的關系，為臨床評估APE患者的預后提供參考。