胎兒腎動脈與大腦中動脈阻力比值對妊娠期肝內膽汁淤積癥導致胎兒缺氧的診斷價值

邱鵬遠 李令枝 黃浩英 黎文 黃利川 陳春麗 吳碧荔 麥雪琴 沈麗菲 何麗

佛山市南海區第四人民醫院超聲科（廣東佛山 528211）

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholesta?sis of pregnancy，ICP）是一種妊娠特發性疾病，常發生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常、產后迅速消失或恢復正常為其臨床特點。罹患該病的孕產婦預后良好，其主要危害是導致圍產兒病死率增加，包括早產、胎兒窘迫、胎死宮內、死產及羊水胎糞污染等［1］。ICP在世界范圍內有不同程度的流行。發病機制還沒有完全了解，多因素影響其發展，包括遺傳變異，飲食因素，激素的變化，以及環境的影響［2］。近年來胎監、臍動脈血流分析和B超生物物理評分經常被應用到ICP胎兒宮內狀況的監測中［3］，胎兒腎動脈（RA）與大腦中動脈（MCA）阻力比值應用于監測ICP胎兒宮內狀況的公開報道極少。本研究通過分析50例本院收治的ICP孕婦胎兒RA與MCA阻力比值，探討其對胎兒宮內缺氧的診斷價值，為臨床提供多一個新的監測方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2017年12月我院收治的50例ICP孕婦作為觀察組，年齡22～35歲，平均（28.82±4.01）歲；孕周30～37周，平均（33.50±3.14）周。選取同期50例正常孕婦作為對照組，年齡 21～34歲，平均（27.24±3.53）歲；孕周31～39周，平均（34.16±2.37）周。所有孕婦月經周期規律、末次月經明確、無其他高危因素，均為單胎妊娠，所有胎兒經超聲檢查無畸形。

1.2 方法應用GEVolusion E8彩超機，探頭頻率3.5～5.0 MHz，首先對胎兒進行常規產科超聲檢查排除胎兒畸形，再通過測量雙頂徑、股骨長徑等估算其孕周。選定標準雙頂徑測量切面，觀察到從前向兩側眼眶側緣走行的大腦中動脈（MCA），于靠近近場一側中段獲取滿意的血流頻譜。然后應用彩色多普勒技術顯示腎動脈（RA），選擇靠近近場者獲得腎門部RA血流頻譜。測量所有胎兒RA及MCA阻力指數（RI），搏動指數（PI）及收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D），并計算同一胎兒的RA和MCA的阻力比值。

1.3 評估指標ICP孕婦的納入標準（根據《2015年妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》）［2］：（1）妊娠中晚期出現皮膚蜃癢，伴有或不伴有黃疽；（2）空腹血總膽汁酸≥10μmol/L；（3）膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常；（4）皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常。胎兒宮內缺氧判斷標準（以《婦產科學》第8版為依據，符合以下標準中的一條）：（1）胎動減少或消失；（2）NST無反應型；（3）無胎動與宮縮時，胎心率＞180 min或＜120 min，持續10 min以上；（4）基線變異頻率＜5 min；（5）OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速；（6）胎兒生物物理評分≤6分；（7）羊水糞染。

1.4 統計學方法選擇統計學軟件SPSS 18.0進行分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗，計量資料采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒RA、MCA血流阻力指標的變化ICP組RA及MCA的S/D值、RI值、PI值高于對照組（表1）；將胎兒腎動脈和大腦中動脈的S/D、RI、PI作比值，ICP組S/DRA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA較對照組增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 ICP組與對照組的RA與MCA阻力指標比較Tab.1 Comparison of RA and MCA resistance indexes between group ICPand control group ± s

表1 ICP組與對照組的RA與MCA阻力指標比較Tab.1 Comparison of RA and MCA resistance indexes between group ICPand control group ± s

組別ICP組對照組P值例數50 50-RA MCA S/D 5.48±0.30 4.53±0.57＜0.05 RI 0.97±0.06 0.81±0.04＜0.05 PI 2.38±0.26 1.80±0.11＜0.05 S/D 3.93±0.43 4.29±0.55＜0.05 RI 0.74±0.03 0.76±0.03＜0.05 PI 1.46±0.18 1.54±0.14＜0.05

表2 ICP組與對照組的RA與MCA阻力比值比較Tab.2 Comparison of RA and MCA resistance ratios between group ICPand control group ± s

表2 ICP組與對照組的RA與MCA阻力比值比較Tab.2 Comparison of RA and MCA resistance ratios between group ICPand control group ± s

組別ICP組對照組P值例數50 50-S/DRA/MCA 1.41±0.14 1.07±0.08＜0.05 RIRA/MCA 1.32±0.13 1.06±0.07＜0.05 PIRA/MCA 1.64±0.14 1.18±0.08＜0.05

2.2 對比分析超聲診斷結果及產后診斷結果從50例ICP孕婦產后診斷可知，21例胎兒存在宮內缺氧，29例無存在；而本研究中當S/DRA/MCA＞1.45，RIRA/MCA＞1.12，PIRA/MCA＞1.32時，產前預測20例胎兒存在宮內缺氧，30例患者無存在，因此誤診1例，漏診2例，超聲對ICP孕婦診斷胎兒宮內缺氧的敏感性、特異性、陽性預測率、陰性預測率、假陽性率和假陰性率分別為90.48%、96.56%、94%、6%、5%和6.67%。將超聲診斷的陽性預測率和產后診斷的陽性預測率進行比較可知，兩者差異無顯著性，P＞0.05。見表3。

表3 ICP組胎兒產前與產后診斷結果對照Tab.3 Comparison of prenatal and postnatal diagnosis results between group ICPand fetus 例

3 討論

ICP作為一種妊娠特異性肝病，由于一系列不良后果而得到越來越多的重視。但由于其難以捉摸的發病機制，ICP已成為產科醫生管理的棘手問題。熊去氧膽酸治療已被證明能改善孕婦瘙癢癥狀以及生化測試［4］，但是沒有治療方式已被證明能明確改善ICP胎兒的結局［5］。一項基于12年的人群隊列研究顯示ICP孕婦發生自發性和醫源性早產、引產率增高［6］。ICP孕婦選擇行剖宮產足月胎兒繼發新生兒呼吸窘迫綜合征的危險性高［7］。因此，完善胎兒宮內狀況監測很必要。

臨床上臍血流S/D比值是很重要的一種判斷胎兒宮內缺氧與否的指標［8］。國內外研究指出ICP胎兒臍血流S/D值和RI值高于正常妊娠胎兒，有一定的預測價值［9-10］。但是，臍血流僅反映胎兒與胎盤間循環阻力特征，未能真正反映胎兒自身循環狀況。本次研究的理論基礎是晚孕胎兒宮內缺氧早期為保證重要器官特別是腦的血液供應，大腦中動脈（MCA）血流阻力降低，而周圍血管，特別是腎動脈（RA）血流阻力明顯升高。

在國內，已見超聲觀察晚期ICP胎兒RA、MCA及其比值等參數變化的對比研究報道，如溫州醫學院附屬第一醫院劉景云等［11］通過研究顯示胎兒RA和MCA血流動力學可以早期判斷ICP胎兒的循環狀況。但是，ICP有明顯地域和種族差異。在我國，長江流域是發病率較高的地區，針對ICP的研究報道較多。而廣東省內未見針對胎兒RA與MCA阻力比值預測胎兒宮內缺氧的公開研究報道。

本研究的目標人群是廣東省內常住居民。通過研究也得出了相似的結論。實驗結果顯示，ICP組與對照組相比，腎動脈S/D、RI、PI增高，大腦中動脈流速增高，S/D、RI、PI減低，差異有統計學意義（P＜0.05）。ICP組S/DRA/MCA、RIRA/MCA和 PIRA/MCA較對照組增高（P＜0.05）。可見，運用MCA與RA兩者血流指數比值可敏感、可靠地反映胎兒循環狀況，有利于及時發現宮內缺氧情況，預測不良事件的發生。但是本研究仍不可避免出現誤診漏診情況。而且鑒于無論采取何種胎兒監護手段均難于預測胎死宮內，為防止死胎的發生更應注意對ICP疾病嚴重程度的判斷，定期復查膽汁酸水平，適時終止妊娠［12］。