后腹腔鏡與開放手術治療上尿路尿路上皮癌的療效比較

鄭 鐸 劉雋垚 尚攀峰 李冬梅 丁 輝 范 寧 岳中瑾 王志平 鐘甘平 楊 立 吳恭瑾

(蘭州大學第二醫院泌尿外科，蘭州 730030)

腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)，根治性腎輸尿管切除聯合膀胱部分切除術是治療上尿路上皮癌的“金標準”[1]。近年來，腹腔鏡下腎輸尿管切除術得到廣泛開展，手術指征與開放手術相同，有經腹腔、經腹膜后或手助式等不同方式。2005年7月～2016年12月，我科行開放腎輸尿管聯合膀胱部分切除(open nephroureterectomy，ONU)25例(ONU組)，與同期后腹腔鏡腎輸尿管聯合膀胱部分切除(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)80例(RLNU組)進行回顧性比較，旨在探討后腹腔鏡與開放手術的療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

ONU組主要臨床癥狀為無痛肉眼血尿19例，腰痛6例。RLNU組無痛肉眼血尿60例，腰痛20例。術前均行生化全項、凝血四項、胸片、心電圖、B超檢查。經CT平掃和(或)增強診斷72例，MRI診斷8例，影像學檢查難以確診的25例經輸尿管鏡檢查聯合活檢確診。術前腎圖明確患者對側腎功能正常，既往無膀胱癌病史，無遠處轉移。醫生告知2種術式的優缺點由患者選擇術式。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：原發性腎盂癌或輸尿管癌,腫瘤分期≤T3。排除標準：心肺功能無法耐受手術或腹腔鏡手術中轉為開放手術。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉，氣管插管保證正常通氣。健側臥位，升高腰橋。常規消毒術野皮膚，鋪無菌巾單。

RLNU組：腎及輸尿管上段處理：取患側腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，食指擴張通道后置入自制氣囊，充氣500 ml擴張腹膜后手術操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5、10 mm trocar，腋前線肋緣下置入12 mm一次性trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣腹壓力為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，絲線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，向下清理腎旁脂肪，縱行切開腎后筋膜。先簡單游離腎與腹膜間隙，再沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處，分離出腎動靜脈，近端2個Hem-o-lok夾、遠端1個Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動靜脈。在腎脂肪囊外沿腰大肌前游離腎后側，沿腹膜后游離腎前面。在腎下極分離出輸尿管，向下游離輸尿管近髂嵴水平。再游離腎上極，保留腎上腺，將腎臟完全游離，置于患側髂窩處。檢查術野無活動性出血，腎窩處放置乳膠引流管，縫合切口各層。輸尿管下段處理：重新取平臥位，患側髂部墊高，消毒后取患側下腹腹直肌旁切口，長6～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，向內推開腹膜，找到患側輸尿管，向上游離，將腎臟從切口拉出，輸尿管保持一定張力，沿輸尿管走行向下分離，直至膀胱壁處。輸尿管入膀胱壁距離輸尿管口1 cm環形切除部分膀胱壁，見膀胱切緣黏膜正常，2-0可吸收線連續縫合膀胱切口，注水檢查切口無滲漏。留置髂窩引流管。

ONU組：取患側第12肋緣下切口長約14 cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。進入腹腔后，將腹膜及內容物推向內前，將腎周筋膜與腰大肌分開，游離腎臟直至腎蒂，2把腎蒂鉗鉗夾腎蒂，靠近腎臟側再上1把大彎鉗，在大彎鉗與腎蒂鉗之間剪短腎蒂，將腎臟移出切口外，10號絲線縫扎腎蒂。在腹膜后脂肪組織中找出輸尿管，沿輸尿管向下游離至膀胱，輸尿管入膀胱壁距離輸尿管口1 cm環形切除部分膀胱壁，見膀胱切緣黏膜正常，2-0可吸收線連續縫合膀胱切口，注水檢查切口無滲漏。檢查創面無出血后留置腎窩及髂窩引流管。

1.3 觀察指標

手術時間(切皮到縫皮的時間)、術中出血量[干紗布吸血量(40 cm×40 cm完全浸透為50 ml)+(吸引器瓶中總量-沖洗液總量)]、輸血量、通氣時間、抗炎時間、術后住院時間(出院標準：生命體征平穩，腎窩及髂窩引流管已拔除，腹部切口拆線，一期愈合，術后復查血常規及腎功能正常)等。

1.4 隨訪

2016年12月～2017年10月，通過查看我院定期復診紀錄、電話隨訪等方式，明確患者是否存在膀胱癌轉移、局部復發及遠處轉移，死亡患者明確死亡原因及生存時間。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期情況

105例手術均成功完成，術中無腹腔臟器損傷及腹膜破損，術后5～7 d拔出腹腔引流管。RLNU組術中出血量、通氣時間、住院時間、并發癥發生率均明顯少于/短于/低于ONU組(P<0.05)，見表2。2組術后病理均為尿路上皮癌，見表3。術后早期(30 d內)并發癥24例(24/105，22.9%)，包括肺部感染5例，切口感染2例，切口脂肪液化3例，下肢深靜脈血栓3例，低蛋白血癥4例，失血性貧血2例，應激性潰瘍1例，低血容量性休克2例，感染性休克1例，急性呼吸衰竭1例，給予抗休克、抗感染、輸血、切開引流、營養支持等對癥治療后均好轉出院。

表2 2組圍術期觀察指標比較

*數據偏態分布資料，采用中位數(P25，P75)表示

表3 2組病理結果比較

*Fisher精確檢驗

2.2 隨訪情況

7例術后24～64個月失訪，失訪率6.7%(7/105)，其余98例隨訪截止2017年10月30日，中位隨訪時間28.0月(2～96個月)。32例(32/98，32.6%)死亡。中位生存時間29.0月(2～65個月)，死亡原因包括腫瘤惡病質消耗23例，腎功能衰竭5例，腦出血4例。考慮經濟條件術后64例自主接受(64/98，65.3%)膀胱灌注化療，術后膀胱癌復發23例(23/98，23.5%)，RLNU組和ONU組分別為18例和5例，分別于術后2～36個月、6～58個月內復發，其中18例行經尿道膀胱腫瘤電切術，3例行根治性膀胱切除術，1例行膀胱部分切除術，1例帶瘤存活。遠處轉移6例(6/98，6.1%)，RLNU組和ONU組分別為6例和0例，分別于術后1、2、6、13、19、20個月內發生遠處轉移，包括骨轉移1例，腎上腺轉移1例，肝轉移1例，肝、腎上腺合并骨轉移1例，肺轉移2例。

2.3 生存分析

1、3、5年累積生存率RLNU組依次為93.8%、84.8%、27.1%，ONU組為83.5%、65.7%、30.6%。中位存活時間RLNU組為60個月(95%CI：56.5～63.6)，ONU組為58個月(95%CI：29.2～86.9)。2組生存率差異無統計學意義(log-rankχ2=0.474，P=0.491)，見圖1。

圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

UTUC臨床比較少見，僅占尿路上皮癌的5%～10%[2]，術后30%～51%的病人出現膀胱復發。傳統開放手術創傷大，術后并發癥相對較多，腹腔鏡手術的出現使這一問題得到解決。

1991年Clayman等[3]報道首例腹腔鏡下腎輸尿管切除術，克服傳統開放手術時間長、術中出血量多、創傷大、術后并發癥多等一系列問題。1992年Gaur等[4]首次應用后腹腔間隙進行腹腔鏡手術，因腎臟位于后腹膜間隙，克服經腹途徑的缺點，后腹腔鏡技術已經廣泛應用于泌尿外科。在過去20年來，腫瘤的安全性一直是我們關注的要點， 討論的問題主要有：①淋巴結清掃的范圍及作用；②腹腔鏡手術后穿刺口轉移的發生率和氣腹在腫瘤細胞種植轉移中的作用；③遠端輸尿管的處理辦法。目前，雖然缺乏前瞻性研究，但還是有證據表明擴展淋巴結清掃術可以改善腫瘤遠期控制結果[5]。氣腹壓過高，會增加腫瘤細胞種植到穿刺口或膀胱黏膜的機率，因此，保持適當的氣腹壓，取標本時保持標本袋的完整性，可以避免腫瘤細胞種植轉移，降低復發的危險性。目前，臨床上對輸尿管末端及膀胱壁的處理有很多方式，術中需要變換體位，增加手術時間，改良后的完全腹腔鏡手術避免這種問題[6]。

本研究結果表明RLNU組比ONU組術中出血量少(P=0.007)、通氣時間早(P=0.000)、術后住院時間短(P=0.038)，圍手術期結果比較類似于其他文獻[7，8]。本研究2組手術時間差異無統計學意義(P=0.897)。由于腹腔鏡手術操作復雜、難度大、學習曲線長，我院腔鏡手術開展較晚，特別是后腹腔鏡手術由于手術空間狹小、解剖標志不明顯、操作復雜、難度大，開展早期技術不熟練，因此，手術時間比ONU組略長。ONU組術后早期并發癥發生率48.0%(12/25)，高于其他文獻報道，分析原因是早期開放手術階段，醫院處于建設期，術間及病房基礎設施不夠完善，增加手術感染及院內感染機會，術間及病房基礎設施完善后感染率明顯下降。開放手術創面較大，術中出血量較多，術后止血不徹底，造成術后失血相關性并發癥。

本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示2組生存率差異無統計學意義(P=0.491)。康紹叁等[9]回顧性分析88例UTUC臨床資料，42例行RLNU，46例行ONU， RLNU組和ONU組5年總生存率分別為81．0%和73．7%,差異無統計學意義(P=0.689)。Blackmur等[10]報道159例UTUC, RLNU組和ONU組5年存活率無顯著差異(總生存率59.1% vs.73.5%，P=0.18；無進展生存率24.0% vs.56.0%，P=0.14；癌癥特異性存活率60.9 % vs.73.5%，P=0.56；膀胱癌無復發生存率8.7% vs.0.0%，P=0.09)，表明后腹腔鏡手術并不影響上尿路腫瘤的預后。

腎盂、輸尿管、膀胱都被覆尿路上皮，在解剖上是既連續又分開的器官，術后容易出現膀胱腫瘤復發。本研究RLNU組術后18例復發膀胱癌，ONU組術后5例復發膀胱癌。UTUC術后發生膀胱癌的危險因素研究是近年來的熱點，后腹腔鏡手術并不增加膀胱腫瘤復發的風險[11]。

綜上所述，后腹腔鏡手術治療上尿路上皮腫瘤是一種安全、有效的方式，與開放手術比較，創傷小、出血量少、術后恢復快、并發癥少、住院時間短，術后膀胱癌發生率、局部復發、遠處轉移及存活率等長期腫瘤控制結果類似于開放手術。不足之處：本研究病例數較少，缺乏經腹與經后腹2種途徑的比較，有待進一步多中心、前瞻性、大宗病例對腫瘤控制和膀胱癌復發的觀察。