腎上腺皮質(zhì)嗜酸細胞腺瘤的臨床病理特征和腹腔鏡手術

陳國曉 張祥生 李政含 龔智泉

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院泌尿男科，鄭州 450003)

腎上腺皮質(zhì)嗜酸細胞腺瘤(oncocytic adrenal neoplasm,OAN)是腎上腺腫瘤中少見的一種亞型，影像學常難以與其他類型的腎上腺腫瘤鑒別。2005年1月～2017年2月，我院收治4例OAN，均行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，術后平均隨訪44(9～60)個月，未見復發(fā)。現(xiàn)對該病的臨床、病理特點及診斷、治療方法進行總結(jié)并結(jié)合相關文獻進行復習，以提高對此病的認識及診斷、治療水平。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男2例，女2例。年齡15～59歲，平均42歲。2例女性表現(xiàn)為男性化，均月經(jīng)不規(guī)則，有多次自然流產(chǎn)史。2例腰背部疼痛。術前CT均提示腎上腺腫瘤，左側(cè)3例，右側(cè)1例，增強CT示1例輕度強化(CT值65 HU)，結(jié)合高血壓病史高度懷疑嗜鉻細胞瘤，余3例為不均勻強化，腫瘤與周圍組織界限均較清楚。2例女性睪酮升高，分別為1.4、1.04 ng/ml(正常<0.75 ng/ml)。血腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮及兒茶酚胺代謝產(chǎn)物均未見明顯異常。

例1：男，15歲，以“左側(cè)肋腰酸脹伴疼痛4月余”入院。既往高血壓病史2年，血壓最高達190/110 mm Hg，未規(guī)律口服藥物治療。入院查體：血壓165/100 mm Hg，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。CT提示左側(cè)腎上腺巨大腫塊，長徑9.0 cm，考慮惡性腫瘤，嗜鉻細胞瘤不排除(圖1)。血腎上腺素、去甲腎上腺素等未見明顯異常。初步診斷左側(cè)腎上腺腫瘤(嗜鉻細胞瘤？)。

例2：男，50歲，以“左側(cè)腰背脹痛2天”入院。入院查體：身高182 cm，體重61 kg，左側(cè)腎區(qū)壓痛及叩擊痛陽性。彩超和CT提示左側(cè)腎上腺占位性病變，長徑5.1 cm，考慮腺瘤。18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)符合探測顯像提示左側(cè)腎上腺大小不等結(jié)節(jié)影，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

例3：女，59歲，以“發(fā)現(xiàn)毛發(fā)增多1年余”入院。入院查體：身高170 cm，體重53 kg，全身皮膚粗糙，毛發(fā)分布濃密，雙肘及雙下肢分布為著，下頜可見毛發(fā)分布。月經(jīng)史：周期25～35天，持續(xù)3～7天，量不等。妊娠5次，自然流產(chǎn)3次，產(chǎn)1子1女。否認家族遺傳史。血睪酮1.4 ng/ml。彩超、CT提示右側(cè)腎上腺區(qū)低回聲，長徑3.3 cm，考慮腺瘤。

例4：女，42歲，以發(fā)現(xiàn)“毛發(fā)增多3年余”入院。入院查體：全身皮膚粗糙，毛發(fā)分布濃密，雙肘及雙下肢分布為著，上、下頜、前額可見毛發(fā)分布。月經(jīng)史：周期28～40天，持續(xù)5～10天，量不等。已婚未育，自然流產(chǎn)2次，外傷意外流產(chǎn)1次。否認家族遺傳史。血睪酮1.04 ng/ml。CT提示左側(cè)腎上腺腫瘤，長徑3.0 cm(圖2)。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 4例術前均不能完全排除嗜鉻細胞瘤可能，均按嗜鉻細胞瘤的標準行術前準備，小劑量開始并逐漸增加口服特拉唑嗪，靜脈點滴晶體及膠體液進行擴容4～10 d，平均8 d，維持術前血壓<140/90 mm Hg，心率<90次/min，紅細胞壓積<45%，無電解質(zhì)紊亂，四肢末端溫暖感，甲床紅潤，無嚴重心肺功能異常。

1.2.2 手術方法 在全麻下行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術。人工氣腹擴張腹膜后腔，腋中線髂嵴上1 cm做1 cm切口，放置腹腔鏡。分別在腋前線、腋后線肋緣下放置trocar。游離腎周筋膜，沿腎上極向腎臟腹側(cè)分離。在腎上極內(nèi)上方見腎上腺組織，打開腎上腺背側(cè)面、腎面；充分游離腎上腺及腫瘤。仔細分離并結(jié)扎、離斷腎上腺中央靜脈，完整切除腎上腺及腫瘤。取出標本送病理檢查。徹底止血，放置腹膜后引流管。

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果

4例手術均獲成功。手術時間205、245、80、75 min，術中出血100、30、30、20 ml。術中見3例包膜完整，黃色或黃褐色，與周圍組織無明顯粘連，1例與腎上腺分界不清。腫瘤直徑9.0、5.1、3.3、3.0 cm，(5.10±2.76)cm，標本剖開見腫瘤呈灰黃色至灰褐色，包膜完整。腹膜后引流管留置4、3、3、2 d，術后住院時間5、9、8、6 d。術后常規(guī)補充皮質(zhì)激素2～3天，未出現(xiàn)腎上腺危象、心肺功能異常等嚴重并發(fā)癥。

2.2 病理檢查結(jié)果

4例標本均行石蠟包埋，4 mm切片，蘇木精-伊紅(HE)染色。肉眼觀：腫物表面光滑，灰褐色，包膜完整，切面灰黃色至灰褐色，質(zhì)地軟，易碎，未見出血、壞死，周邊可見少量擠壓的腎上腺組織，呈鮮黃色(圖3)。鏡下示：纖細的纖維間隔將瘤組織分隔成不規(guī)則的葉狀結(jié)構(gòu)(圖4)，未見出血、壞死。未見包膜或血管侵犯(圖5)。腫瘤組織嗜酸性明顯，紅染的嗜酸性腫瘤細胞占3/4以上(圖6)，大部分區(qū)域腫瘤細胞彌漫分布(圖7)，局灶可見少量梁狀、腺泡狀及實性巢狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞大小一致，呈多邊形或圓形，胞質(zhì)豐富，內(nèi)含多量嗜酸性顆粒。細胞核圓形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁小而清晰，偶見空泡樣核(圖8)，個別核大深染，未見明確核分裂象。腫瘤細胞間見豐富的血竇及薄壁血管，個別血管腔擴張。病理診斷均為OAN。

免疫組化結(jié)果見表1。

2.3 隨訪結(jié)果

術后隨訪9、55、60、52個月，包括詳細詢問病情變化、體格檢查、腎上腺CT平掃+增強、胸部平掃、腎上腺生化檢驗及性激素測定。均行未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。腰背部疼痛癥狀均緩解。2例女性男性化者多毛、胡須、皮膚粗癥狀消失，睪酮正常，月經(jīng)恢復規(guī)律，其中1例(例4)1年后生育1子。

3 討論

嗜酸細胞瘤較多見于甲狀腺、甲狀旁腺、唾液腺、胸腺等小腺體組織器官內(nèi)[1,2]，少見于垂體、眼瞼、胰腺、脊髓等部位。腎上腺皮質(zhì)的嗜酸細胞腺瘤臨床上更是罕見[3]，自Kakimoto等[4]1986年首次報道，迄今為止國外文獻多以個案或小樣本病例報道為主，國內(nèi)文獻報道則更少[5]。腫瘤大小和(或)分泌功能是嗜酸細胞瘤的兩大重要特征[6]。OAN體積較大，腫瘤直徑多>5 cm，主要發(fā)生在女性，左側(cè)多于右側(cè)[7,8]。已報道的OAN多無明顯癥狀，只有當腫瘤生長到一定體積壓迫周圍組織時，才會出現(xiàn)腹痛、腰背部疼痛、酸脹等癥狀。本組2例出腰背部疼痛癥狀，腫瘤直徑均>5 cm，術后癥狀消失，亦證實臨床癥狀與腫瘤壓迫有關。部分OAN伴有內(nèi)分泌異常，可以產(chǎn)生醛固酮、皮質(zhì)醇和性激素等[9]。本組2例女性均有男性化，胡須明顯，毛發(fā)重，皮膚粗糙，雄激素偏高，且有多次自然流產(chǎn)史(2、3次)，其中1例未避孕3年未孕，術后上述癥狀均消失，激素水平正常，1年后未孕患者產(chǎn)1子，說明OAN可能對女性體內(nèi)激素水平影響較大，切除腫瘤后癥狀緩解。

圖1 例1腎上腺增強CT，左側(cè)腎上腺區(qū)可見9.0 cm×6.3 cm大小不規(guī)則巨大腫物塊影，增強掃描可見輕度強化，邊緣清晰，提示嗜鉻細胞瘤可能 圖2 例4腎上腺增強CT，可見類圓形腫塊，大小約3.0 cm×2.2 cm，密度不均勻，增強后不規(guī)則強化，內(nèi)有強化分隔 圖3 大體觀腫瘤包膜完整，與周邊組織界清，切面灰褐色，未見出血 圖4 纖細的纖維間隔分隔腫瘤組織，形成不規(guī)則的小葉樣結(jié)構(gòu)(HE染色 ×40) 圖5 未見包膜侵犯(HE染色 ×40) 圖6 大部分腫瘤細胞嗜酸性明顯，其間有豐富的血竇及薄壁血管(HE染色 ×100) 圖7 腫瘤細胞彌散分布，局灶可見少量腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維組織內(nèi)少許淋巴細胞浸潤(HE染色 ×200) 圖8 腫瘤細胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒，核仁清晰，可見空泡樣核(HE染色 ×400)

表1免疫組化結(jié)果

病例vimentininhibin AMelan-ACgASYNCD56NSECRKi67pan-cytokeratin例1+++/--/+-/++/約6%+/例2+/---+++-約1%+-例3灶+++/+-/約3%+/例4-++-+/+約1%++

vimentin：波形蛋白； inhibin A：抑制素A；Melan-A:黑色素A；CgA：嗜鉻素A；SYN：突觸素；CD56：神經(jīng)細胞黏附分子56；NSECR：神經(jīng)元特異性烯醇化；Ki67：兔抗人Ki67多克隆抗體；pan-cytokeratin:廣譜細胞角蛋白

影像學上此類疾病一般情況下難以與其他腎上腺腫瘤相鑒別。典型的OAN在MRI及超聲上可能見到中央纖維斑塊的輻輪樣表現(xiàn)[10]，但在腎上腺區(qū)域幾乎未見上述特點。CT平掃時大多包膜完整，其典型的影像學特點為血管少，脂肪較少，無明顯壞死回聲均質(zhì)，呈非浸潤性生長，局部增強可與單純腎上腺癌予以區(qū)分，但因腫瘤CT值與腎實質(zhì)相近，難以與嗜鉻細胞瘤及其他腎上腺腫瘤相鑒別。本組1例術前疑診為嗜鉻細胞瘤。

臨床上依靠腫瘤體積大小及影像診斷OAN往往困難，因此，明確診斷依賴術后病理檢查。本組瘤體均呈深棕色，光鏡下腫瘤細胞大小一致，呈多邊形豐富或圓形，胞質(zhì)豐富。纖細的纖維間隔將瘤組織分隔成不規(guī)則的葉狀結(jié)構(gòu)。細胞核多為圓形，染色質(zhì)豐富，內(nèi)含多量嗜酸性呈粗顆粒狀，核仁小而清晰，偶見空泡樣核，個別核大深染，均未見明確核分裂象。腫瘤細胞間見豐富的血竇及薄壁血管，個別血管腔可見擴張，極少數(shù)可被重鉻酸鉀染色，鏡下均未見明顯壞死組織及轉(zhuǎn)移。盡管臨床上一般多認為OAN絕大多數(shù)為良性，Shenouda等[11]指出OAN存在惡性潛能。Bisceglia等[12]改進新Weiss評估系統(tǒng)：將有絲分裂>5/50高倍鏡視野、靜脈浸潤和不典型有絲分裂等作為主要標準，將腫瘤直徑>10 cm和(或)質(zhì)量>200 g、有組織壞死、血竇浸潤及包膜浸潤等作為次要標準，符合主要評判標準就可診斷為惡性，符合一項或多種次要評判標準則有惡性潛能，均不符合則考慮為良性。本組4例均符合良性腫瘤特點。但Ahmed等[13]報道22%的OAN患者仍表現(xiàn)出惡性潛能。本組4例免疫組化，pan-cytokeratin例4，vimentin例1、2、3，Ki67例1、2、3、4，inhibin-A例1、3、4，Melan-A例1、3、4，SYN例1、2、3、4，均有不同程度陽性表達。Song等[14]認vimentin，pan-cytokeratin陽性提示腎上腺皮質(zhì)腫瘤傾向良性，而inhibin、p53表達則提示腫瘤惡性傾向。Das等[15]認為p53指數(shù)可以判定OAN的惡性程度。也有文獻報道Ki67可反映腎上腺腫瘤惡性程度及預后[16,17]，故OAN的良、惡性鑒別尚缺乏明確依據(jù)，OAN惡性程度的判定仍存在爭議。故本組病例仍有待更長期隨訪，以便對OAN良惡性評估進一步探索。

本組腫瘤直徑(5.10±2.76)cm，病史較短，腫瘤體積較大。Hahner等[18]認為腎上腺內(nèi)線粒體過度增長，同時缺乏相應的轉(zhuǎn)錄，導致嗜酸細胞內(nèi)線粒體異常增多，成瘤后分泌功能及瘤體生長速度也隨之增加。因其病史較短，成瘤體積較大，故即便OAN惡性程度較低，侵襲廣度及深度較淺，對其也應及早治療。臨床對該病的治療以手術為主。對于腫瘤體積相對較小、內(nèi)分泌功能較少者，行單純腫物切除或腎上腺部分切除術[19]，以保持腺體的正常分泌功能，維持正常生活，但對于癥狀較重、內(nèi)分泌異常、體積較大者應在保障安全的前提下，盡可能行腎上腺全切術。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，經(jīng)驗豐富的術者可選用更微創(chuàng)腹腔鏡手術[20]。因腎上腺腫瘤易復發(fā)，且OAN存在惡性潛能，可能需多次手術治療，必要時可擴大手術范圍。兼顧手術安全性、有效性、微創(chuàng)性，本組4例均行后腹腔鏡手術，盡可能避免直接刺激瘤體。術后病理均提示腫瘤細胞分化好，切緣呈陰性，無轉(zhuǎn)移，均未行輔助放化療。術后隨訪9～60個月，均未見腫瘤復發(fā)。

綜上，OAN是一類具有瘤體體積較大，臨床表現(xiàn)多樣，幾乎不發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤。主要依賴典型的病理特征與其他腎上腺腫瘤相鑒別，經(jīng)微創(chuàng)手術治療，預后較好。因其具有惡性潛能，有必要進行長期隨訪。