超聲引導下生理鹽水灌腸復位治療小兒腸套疊的臨床價值研究

吳艷艷，陳 琴，李治熹，蔡志清，周 青，巨學明，王玉婷

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院：1超聲科；2小兒外科；3放射科，四川成都 610072）

小兒腸套疊是小兒外科最常見的急腹癥之一，小兒腸套疊好發于2歲以下幼兒，以6～10月齡尤為高發，絕大多數為原發性，約占小兒腸套疊90%～95%以上[1-2]，我國小兒腸套疊患病率男性患兒高于女性患兒[3]。臨床主要表現為嘔吐、陣發性腹痛、腹部包塊果醬樣粘液血便、電解質紊亂等，由于該病進展迅速，發病超過48 h易出現腸道血運障礙引起腸道壞死，故處理不及時可危及患兒生命嚴重影響患兒健康[4]。目前，超聲診斷腸套疊敏感性與特異性高，準確率可達98%以上[5]，且具有方便經濟、無輻射、可重復性高等優點，是診斷小兒腸套疊的首選方法[6]。在治療方面通常采用非手術復位，以往最為常用的是X線監視下空氣或鋇劑灌腸復位術，隨著超聲技術不斷發展，超聲引導下生理鹽水灌腸治療腸套疊廣泛應用于臨床，且具有復位成功率高、不良反應低等優勢[7]。本研究通過對比觀察超聲引導下生理鹽水復位與X線引導下空氣復位治療124例腸套疊患兒的療效及安全性，分析探討兩種療法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月至2016年1月我院收治的124例腸套疊患兒，年齡3個月至4歲，平均年齡為2.2±1.8歲，發病時間3～72 h，平均發病時間為18.5±6.1 h。套疊類型均為回-結腸型或回-盲型腸套疊。男性患兒75例，女性患兒49例。診斷標準:①患兒嘔吐、腹痛腹脹、陣發性哭鬧不安、果醬樣便血等癥狀；②患兒腹部可觸及稍活動的腫塊；③超聲檢查患兒腹腔探及雜亂回聲團塊，長軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環征”[6]。納入標準:①發病時間＜72 h；②患兒意識清楚；③患兒一般情況良好，無嚴重并發癥；④體格檢查無明顯腹膜刺激癥狀。排除標準:①發病時間超過72 h，不能耐受灌腸者；②患兒存在意識障礙者；③患兒一般情況差，存在高熱、腸管缺血壞死、腹腔大量積液、明顯腹膜刺激征及X線提示腸道穿孔者等；④合并其他嚴重全身性疾病者；⑤超聲或其他影像學檢查提示合并腸道腫瘤、息肉、憩室或消化道畸形者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機數字表法將124例患兒分為試驗組和對照組各62例，兩組患兒性別、年齡、發病時間及套疊類型無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 復位方法

1.2.1 試驗組

采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀，飛利浦iu Elite超聲診斷儀，低頻凸陣探頭，探頭頻率3.5～5 MHz；高頻線陣探頭，探頭頻率7.5～10 MHz。首先，使患兒仰臥位于治療床上，使用低頻及高頻探頭對患兒腹部多切面連續掃除，對患兒的病變及病變周圍腹腔內的情況進行測量及記錄，包括腸套疊的位置，套疊類型，腸管套入長度，套鞘部腸壁的厚度、層次及內部回聲，套鞘內及周圍腹腔積液深度，套鞘內外淋巴結情況，近端腸管擴張的內徑等，并觀察套鞘部腸管的血運情況，排除腸管壞死等不適宜于水壓灌腸病例。充分暴露患兒會陰部位，將雙腔導尿管一端涂布石蠟油潤滑，經患兒肛門輕緩插入約5～8 cm，再向球囊內充氣約20 mL并固定，向管道內注入20～30 mL的生理鹽水排出導尿管內空氣。將導尿管另一端與灌腸器相連接，然后將灌腸器懸掛在距離病床1 m處的灌腸支架上。復位過程中使用高頻探頭對患兒復位過程進行監測，根據患兒腸管擴張程度調整灌腸器高度及灌腸速度。

1.2.2 對照組

灌腸前常規拍攝腹部立位平片，患兒肛門涂布石蠟潤滑劑，經患兒肛門插入Foley管，再向球囊內充氣并固定，用可控壓力灌腸儀行空氣灌腸，以7～8 KPa氣壓開始緩慢注入空氣后，應用脈沖方式逐步升高壓力，每次升高1KPa，最大壓力不超過16 KPa［8］，島津醫用診斷X射線機（型號：BSX-200）監視復位過程。兩種方法均配合手法按摩輔助復位。整復過程中密切觀察患兒全身情況，若灌腸過程中患兒出現嘔吐劇烈、面色改變、腹腔積液量持續增加及腹肌緊張等不良反應立即停止復位。復位成功后取出球囊，給予補液、抗炎等治療。

1.2.3 復位判斷標準

試驗組：套疊頭部向盲腸方向逐漸移動，套疊包塊逐漸縮小直至消失，回盲瓣顯示，生理鹽水進入近端回腸，提示復位成功并結束復位［9］。對照組：X線監視下“杯口狀”影的套疊團塊逐漸回縮變小，受阻消失后大量空氣進入小腸出現明亮的氣泡影呈“沸騰”狀，軟組織影消失，患兒哭鬧停止，提示復位成功并結束復位［8］。復位結束后給予口服藥用碳末1～2 g并禁食，6～8 h有碳末排出體外視為復位成功。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s（均數±標準差）表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復位成功率

超聲引導下復位過程中受阻回腸退到回盲區瓣形成“花瓣征”（圖1）時，往往提示灌腸阻力較大，增加水壓可提高復位成功率。超聲組復位成功率為93.55%，X線組復位成功率為88.71%，兩組之間差值沒有統計學意義（P＞0.05）。見表1。實驗組中有4例患兒接受手術復位，其中2例為Meckel憩室。對照組中有7例患兒接受手術復位，其中1例Meckel憩室、1例腸重復畸形、1例Peutz-Jeghers綜合征。超聲組1例患兒在復位過程中，由于有生理鹽水作為造影劑，發現Meckel憩室復位過程中清晰顯示“水滴樣”聲像的Meclel憩室位于套筒旁，（圖2），未納入此次研究。

表1 兩組患兒復位成功率比較

圖1 “花瓣征”

圖2 Meckel憩室

2.2 復位時間

超聲復位過程中，生理鹽水進入套疊處腸管，使其呈現“半島征”（圖3），此時配合手法可加快復位過程。成功復位的患兒中，超聲組用時＜30 min的患兒比例明顯高于X線組，超聲組用時為60～90 min的患兒明顯低于X線組，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組之間假設檢驗采用秩和檢驗，得出Z值為-4.49，P＜0.01，差異有統計學意義，超聲組用時少于X線組。見表2。

表2 兩組患兒復位耗時比較（n,%）

圖3 “半島征”

2.3 兩組患兒復位后復發率比較

復發率是指短期內再次發生腸套疊的比例，本研究以復位后48 h為觀察時間點[10]，復位后48 h內發生腸套疊者計入復發。超聲引導下水灌腸能在復位成功時高頻超聲能清晰顯示腫脹的回盲瓣呈“蟹鉗樣”改變（圖4），確保回腸末端完全退出，從而減低復發率。實驗組復位成功的58例患兒中有4例復發，對照組復位成功的55例患兒中有15例復發，兩組患兒復位后復發率比較，實驗組（6.9%）明顯低于對照組（27.2%），差異具有統計學意義（χ2=8.38，P＜0.05）。

表3 兩組患兒復位后復發率比較

圖4 “蟹鉗樣”的改變

2.4 并發癥

腸套疊非手術復位后常見的并發癥有嘔吐、腹脹、腸穿孔、急性炎癥反應綜合征（SIRS）等[11]。由于嘔吐、腹脹等癥狀常與患兒本身腸道功能紊亂有關，而急性腸穿孔是最為直接且危急的并發癥，常常需要急診手術處理，本研究中主要納入此類并發癥。本研究中，由于對適應癥把握嚴格，復位前利用彩色多普勒評估套疊腸管壁血流灌注情況（圖5），且在整復過程中超聲引導可密切觀察患兒腹腔情況以及腸管擴張情況（圖6），及時調整復位壓力及速度。實驗組患兒均未出現急性腸穿孔并發癥，僅1例對照組患兒出現腸穿孔，可見兩種復位方法均安全可靠并發癥低，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

圖5 復位前評估套鞘腸管壁血流灌注情況

圖6 復位過程中近端腸管擴張情況

3 討 論

腸套疊是指一段腸管套入相連腸管內，并導致腸內容物通過障礙，引發一系列臨床表現。小兒腸套疊具有起病急、病情進展快等特點，患兒發病時常伴有腹瀉和上呼吸道感染，易導致誤診[12]，隨著病情發展出現典型臨床表現結合超聲檢查不難做出診斷。腸套疊可分為原發性和繼發性兩類，成人發病率低，主要為繼發性腸套疊，90%繼發于腸道腫瘤等占位性病變[13]，嬰幼兒腸套疊主要為原發性，春秋季節多發，病因尚不清楚，多數學者[12，14]認為可能與嬰幼兒臟器功能發育不完善，病毒感染，飲食結構改變，腸道功能紊亂以及肥胖有關。少數嬰幼兒腸套疊繼發于腸重復畸形、Meckel憩室、腸道息肉、闌尾因素Peutz-Jeghers綜合征等[15]。目前，臨床治療則主要包括手術復位和非手術復位兩類，手術復位對患兒創傷大，并發癥多。X射線引導下空氣灌腸復位是治療小兒腸套疊的傳統非手術復位方法，臨床應用率較高。近年來，超聲引導下水壓灌腸在小兒腸套疊治療中的應用也越來越廣泛，該療法具有復位成功率高、安全性好的特點。本研究中超聲引導下水灌腸復位成功率略高于空氣灌腸復位成功率，但差異沒有統計學意義，與國內外部分學者研究結果一致[16-17]。

超聲引導下生理鹽水灌腸復位過程中，通過高頻線陣探頭能夠清晰及時的觀察套鞘腸管壁厚度及血流信號、腸腔擴張程度、套筒內是否有腫大內淋巴結以及腹腔積液情況。當生理鹽水緩慢進入套疊處腸管使，生理鹽水充盈腸管并推擠套入腸管向遠端移動，使其呈現“半島征”。隨著復位進行，橫切掃查可見套疊團塊緩慢向回盲部移動，由于回盲瓣往往因水腫增加水壓復位阻力，團塊常在回盲部處出現停頓，出現“蘑菇征”或“花瓣征”，此時可配合手法按摩復位。在操作過程中我們發現，當出現“花瓣征”時，往往提示較長的回腸在此處聚集成團，此時需要增加灌腸壓力，使回腸末端退出回盲瓣，提高復位成功率。這可能是本研究中超聲引導水灌腸時間略短于空氣灌腸時間的原因。另外，在整復過程中，超聲能有效評估遠端腸管擴張情況以及腸管壁的厚度，及時調整灌腸速度及灌腸壓力，因此出現腸穿孔的并發癥少，本研究中超聲引導水灌腸復位過程中未發生急性腸穿孔患兒。潘祝彬等[17]認為水灌腸對腸道黏膜的破壞性較空氣灌腸小，且生理鹽水有一定透析作用，對腸道粘膜炎性反應有所緩解，因此復位后腸功能恢復時間也較空氣復位更短。

在本組研究中，試驗組腸套疊復發率低于對照組，分析其原因可能為隨著復位進行，當回腸末端逐漸退回到回盲瓣，絕大部分腸管復位，部分空氣或生理鹽水進入小腸，可出現復位成功的表現，但此時仍有很短的套頭停留在套筒內，為不穩定性套疊，可在一定時間內自動復位，也可能轉歸為穩定性腸套疊[18]，成為復發病例。超聲引導下水灌腸則能在復位成功時清晰顯示腫脹的回盲瓣呈“蟹鉗樣”改變，確保回腸末端完全退出，從而減低復發率。另一方面，由于空氣復位時短時沖量動能較大，極易造成回盲部水腫，這可能也是形成復套的一個重要原因[17]。

腫瘤、息肉或憩室超聲易漏診[19]，超聲組1例患兒在復位前超聲并未發現Meckel憩室，復位過程中生理鹽水充盈腸管后，生理鹽水作為良好的造影劑能清晰顯示邁克爾憩室呈典型的“水滴征”，雖然此例患兒未納入本次研究，但提示水灌腸復位能顯示繼發腸套疊的誘因，給臨床提供更多治療的信息，避免患兒多次復發套疊。2例復發患兒回盲部周圍探及多發腫大淋巴結，長徑均大于2 cm，分析原因可能為腫大的淋巴結為腸套疊復發的局部誘因[20]，提示臨床后，給予糖皮質激素及積極抗炎治療后，未再復發。

小腸套疊較為少見且由于套疊部位較高，生理鹽水灌腸與空氣灌腸壓力均難以到達套疊部位，非手術整復困難［21］，本研究中未將小腸套疊納入，但在實驗組中1例患兒合并小腸套疊，我們采用超聲引導下水壓灌腸配合手法整復，成功將套疊腸管復位。

4 結 論

超聲引導下生理鹽水灌腸復位除了無放射性這一明顯優勢外，不僅簡便易行、治療效果確切、并發癥低，并能對繼發性腸套疊的病理誘發點[22]及復發原因作出提示，減少套疊復發率，對繼發性腸套疊做出更多診斷信息，為臨床治療提供更多依據，可作為小兒腸套疊治療的首選方法，值得推廣。