微創玻璃體切除術后早期大幅眼壓波動的影響因素分析

李 杰，劉三梅，李 芳，董文韜，于睿超，鐘 捷

(1四川醫學科學院·四川省人民醫院眼科；2四川大學華西醫院腎內科，四川成都 610072)

無結膜縫線25G、23G及27G微創玻璃體切除術（簡稱：玻切術）在過去十多年里相繼問世[1-3]，并在臨床上得到廣泛應用，使得更多玻璃體視網膜疾病患者得到了有效的治療[4-6]。相對于傳統玻切術，微創玻切術極大簡化了手術步驟，減少了手術時間及降低了眼前節術后反應[7]。但同傳統玻切術及其他內眼手術一樣，微創玻切術后，術眼常并發眼壓的升高或降低（即眼壓波動）。既往大量研究證實眼壓波動不僅可以引起視網膜神經纖維層丟失[8]，同時也可損害視盤及視盤周視網膜微循環[9]，對視力造成不可逆的損傷。本研究回顧性分析217例行微創玻切術患者的資料，探討術后早期眼壓波動及相關危險因素。希望通過本研究增加大家對玻切術術后眼壓波動的認識，并在臨床工作中注意預防和控制大幅眼壓波動的發生。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析了四川省人民醫院眼底外科2016年4月至2017年10月，運用微創玻璃體切除術（25 G或27 G）治療各類玻璃體視網膜疾病病人，共納入217例（共217眼）。其中糖尿病視網膜病變51眼、黃斑前膜29眼、黃斑裂孔23眼、孔源性視網膜脫離80眼、玻璃體積血24眼、其他疾病10眼，見表1。

KeywordsMicroincision vitrectomy surgery；25 G；27 G；Fluctuation in intraocular pressure；Risk factor

表1 患者基本信息及術前因素對術后眼壓波動的影響

1.1.1 納入標準

研究時間區間內所有登記在冊的行微創玻切術的患者

1.1.2 排除標準

既往眼部手術病史，術中聯合外路手術及本研究相關觀察指標缺項的病例。

術后1周內多次測量眼壓值（非接觸式眼壓），眼壓波動≥8 mmHg定義為大幅眼壓波動組（即病例組），術后眼壓波動＜8 mmHg定義小幅眼壓波動組（即對照組）[9-10]。大幅眼壓波動組共45人，男性22人，女性23人，平均年齡為（47.4±16.4）歲；小幅眼壓波動組172人，男性80人，女性92人，平均年齡為（56.8±15.4）歲，見表1。所有患者手術前行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、三面鏡、眼部B超及眼底檢查。

1.2 手術方法及術后處理

手術由同一主刀醫師完成。羅哌卡因3～5mL球周麻醉后，采用斜行穿刺方式在顳上、鼻上、顳下距角鞏膜緣后3.5～4 mm處預置25/27 G套管建立三通道，顳下方套管連接灌注管。玻切機切速設置為7 500 cpm（cut per minute），負壓0 ～ 650 mmHg。先行中央部玻璃體切除，再切除周邊部玻璃體；并根據疾病的不同，行視網膜前膜剝離、重水輔助固定視網膜、視網膜下液移除、視網膜切開或切除、眼內電凝止血及激光光凝等操作。完成眼內操作后，拔出鼻上和顳上的套管，同時拔出顳下方的套管和灌注管，用棉簽按摩或鑷子夾閉穿刺口，使之閉合。術畢指測眼壓Tn，涂典必殊眼膏，包扎術眼。術后局部予非甾體類抗炎眼液、激素類眼液，若發生高眼壓（眼壓≥25mmHg時）給予降眼壓對癥治療。

1.3 術后檢查

術后第1、2、3及7 d上午同一時間檢測患者眼壓，并同時記錄BCVA、眼前節炎癥反應等情況。四次測量的眼壓結果的差值即為術后1周眼壓波動值，隨訪眼壓1月。為便于統計，光感記錄為Log?MAR視力4，手動記錄為LogMAR視力3，數指記錄為LogMAR視力2[11-12]。術后眼前節炎癥反應標準參考《眼科學》及《中華眼科學》[13-14]制定，前房閃輝分為無、輕、中、重，分別記為0～4級：房水細胞高倍鏡下觀察1 mm×1 mm裂隙光帶，無細胞記為0；1～10個細胞記為1；11～20個細胞記為2，31～40個細胞記為3，40個細胞以上記為4級。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對研究數據進行統計分析。除非特殊說明外，計量資料以均數±標準差表示。計量資料采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后早期眼壓波動情況及隨訪

術后1周內共45眼發生大幅眼壓波動（≥8 mmHg），發生率為20.7%。術后1周內，大幅眼壓波動組眼壓波動平均值為（17.1±7.6）mmHg，小幅眼壓波動組為（2.4±2.3）mmHg，兩組差異具有統計學意義（t=-21.821，P＜0.001），見圖1A。術后1月時，大幅眼壓波動組眼壓逐漸回歸正常，與小幅眼壓波動組相比，兩組平均眼壓無顯著性差異，見圖1B。

2.2 術前因素對術后大幅眼壓波動發生的影響

不同疾病大幅眼壓波動發生率有所不同：糖尿病視網膜病變患眼、黃斑前膜、黃斑裂孔、孔源性視網膜脫離、玻璃體積血、其他疾病大幅眼壓波動的發生率分別為15.7%、0%、13.0%、35.0%、12.5%及30%，差異具有統計學意義（c2=20.671，P＜0.001）。大幅眼壓波動組術前平均眼壓為12.8±3.5 mmHg，與小幅眼壓波動組平均眼壓（11.8±4.5）mmHg相比，差異無統計學意義（t=1.500，P=0.135）。術前有晶體眼、人工晶體眼及無晶體眼的大幅眼壓波動發生率分別為18.5%、25.0%及50%，組間差異有統計學意義（χ2=5.093，P=0.078），見表1。

2.3 術中因素對術后大幅眼壓波動發生的影響

圖1 大幅眼壓波動組與小幅眼壓波動組圍手術期眼壓對比

大幅眼壓波動組平均手術時間為（68.5±44.5）min，小幅眼壓波動組平均手術時間為（44.9±26.0）min，兩組差別具有統計學意義（t=-4.461，P＜0.001）。27 G玻切術組大幅眼壓波動發生率為29.27%，25 G組為15.56%，兩組差異具有統計學意義（χ2=5.836，P=0.016）。術中有激光光凝時，大幅眼壓波動發生率為24.09%，無光凝時大幅眼壓波動發生率為15.0%，兩組差異無統計學意義（χ2=2.538，P=0.111）。玻切術聯合白內障超聲乳化及人工晶體植入術（47眼）與單純玻切術（170眼）相比，大幅眼壓波動發生率分別為8.51%及24.12%，兩組差別具有統計學意義（χ2=5.456，P=0.019）。聯合手術眼術前平均眼壓為（12.5±3.4）mmHg，術后1周眼壓為（10.8±3.1）mmHg，二者差異具有統計學意義（t=2.106，P=0.039）。同時，聯合白內障手術患眼術后1周內眼壓波動平均值為（3.3±5.0）mmHg，單純玻切術患眼眼壓波動為（6.1±7.6）mmHg，兩組差別具有統計學意義（t=-2.404，P=0.017）。切口關閉方式為棉簽壓閉和鑷子夾閉方式時，大幅眼壓波動發生率分別為17.19%及23.08%，兩組差別無統計學意義（χ2=0.965，P=0.326）。術畢，眼內填充物分為硅油、平衡鹽溶液及空氣，高眼壓發生率分別為32.98%、12.15%、6.25%，差別具有統計學意義（χ2=15.413，P＜0.001），見表2。

2.4 術后因素對術后大幅眼壓波動發生的影響

術后高眼壓（≥25 mmHg）及無高眼壓患眼，大幅眼壓波動發生率分別為88.46%，11.52%，差別具有統計學意義（χ2=82.426，P＜0.001）。術后前房閃輝為0、1、2、3、4級時，高眼壓發生率分別為20.0%、16.0%、45.45%、27.27%及0%，組間差別具有統計學意義（χ2=5.105，P=0.164）。術后房水細胞分級為0、1、2、3、4級時，高眼壓發生率分別為 19.08%、20.00%、66.67%、25.00%及0%，組間差別具有統計學意義（χ2=8.098，P=0.044），見表3。

2.5 統計學分析

經Logistic回歸分析發現，手術時間、房水細胞是引起微創玻璃體切除術后早期大幅眼壓波動的獨立危險因素，而年齡及聯合白內障手術是術后早期大幅眼壓波動發生的保護因素，見表4。

3 討 論

眼壓波動是眼科內眼手術后的常見現象，但大多研究著重關注術后眼壓峰值或谷值，即高眼壓或低眼壓的發生情況[15-16]。既往研究表明，眼壓波動同眼壓峰值一樣，是引起視網膜神經纖維層損害的重要危險因素[8]，同時眼壓波動還可損害視盤及視盤周視網膜微循環[9]。控制眼壓波動與眼壓峰值同等重要[17]。本研究主要探討微創玻璃體切除術后大幅眼壓波動的影響因素，意在為預防和控制玻切術早期大幅眼壓波動提供臨床依據。總體而言，本研究中217例患眼1周內共45眼術后眼壓波動超過8 mmHg，發生率為20.7%。與小幅眼壓波動組相比，兩組間年齡、術前診斷、術前BCVA、手術時間、玻切頭型號、術中聯合白內障手術、填充物類別、術后高眼壓發生率及房水細胞分級等指標有顯著性差異（P＜0.05）。回歸分析發現年齡、手術時間、前房炎癥反應及聯合白內障手術對術后眼壓波動具有顯著性影響。

3.1 手術時間與術后眼壓波動

本研究中大幅眼壓波動組的平均手術時間為（68.5±44.5）min，明顯長于小幅眼壓波動組平均手術時間（44.9± 26.0）min（t=-4.461，P＜0.001）。回顧文獻，靳琳等曾報道玻切術聯合硅油置入可增加術后晝夜眼壓波動[18]，但并未深入分析玻切術手術時間與術后眼壓波動的相關性。Lee等發現玻切術后患眼眼壓波動大于正常眼[19]。其余關于眼壓波動的研究，大多集中在抗青光眼術及白內障手術的術后觀察[15,20]。本研究通過對影響微創玻切術術后眼壓波動的多種因素進行回歸分析，發現手術時間是術后眼壓波動的獨立危險因素。手術時間每增加1 min，術后眼壓波動超過8 mmHg的OR（比值比）值為1.022。該結果提示對于手術時間長的患者，醫生應該在術后隨訪期間，更加重視眼壓波動的發生，及由此引起的對視網膜神經纖維的損害。

表2 微創玻璃體切除術術中各項指標對術后眼壓波動的影響

3.2 術后前房炎癥反應與術后眼壓波動

房水細胞是術后眼前節炎癥反應的指標之一。本研究發現房水細胞分級，在大幅眼壓波動組和小幅眼壓波動組之間具有顯著差異，并且回歸分析發現房水細胞是術后高眼壓的危險因素。其機制可能為手術機械刺激局部血流增加，白細胞釋放炎性介質使血管擴張、通透性升高，破壞血房水屏障，使血漿性房水及炎癥細胞進入后房，導致眼壓的暫時升高；同時小粱網炎性水腫或被炎性碎屑堵塞，可使房水濾出率降低造成眼壓升高[21]，從而引起眼壓波動。由此可見，術后眼前節炎癥反應的控制對預防術后眼壓大幅波動的發生具有重要意義。

3.3 微創玻切術聯合白內障手術與術后眼壓波動

既往Kim曾報道非青光眼患者白內障超聲乳化術后，眼壓顯著性低于術前眼壓；但眼壓波動與術前相比，并無顯著性差別[22]。本研究同樣發現聯合白內障手術術后1周平均眼壓明顯低于術前；同時，與單純玻切術相比，聯合手術還可以顯著性降低術后1周內眼壓波動。通過回歸分析，發現聯合白內障手術較單純玻切術的OR值為0.204，即玻切術聯合白內障手術是術后眼壓波動的保護因素。

3.4 年齡與術后眼壓波動

關于年齡對內眼手術術后眼壓波動的影響，既往Liang等發現開角型青光眼患者小梁切除術后眼壓波動與年齡不相關[23]。李蘭根等同樣認為增殖性糖尿病視網膜病變患者玻璃體切除聯合硅油填充術后早期眼壓變化與年齡無關[24]。但本研究結果顯示玻切術后大幅眼壓波動組平均年齡為47.4歲，顯著性低于小幅眼壓波動組（平均年齡56.8歲）。同時，回歸分析發現患者年齡每增加1歲，出現眼壓波動大于8 mmHg的OR值為0.968。即表明年齡是術后眼壓波動的保護因素。由此可見，對于年輕患者，我們更應該重視術后眼壓波動的并發癥問題。

4 總 結

微創玻切術術后早期常伴有大幅眼壓波動。術后大幅眼壓波動的發生受較多因素影響，比如年齡、術前診斷、術前BCVA、手術時間、玻切頭型號、術中聯合白內障手術、填充物類別、術后高眼壓發生率及前房炎癥反應等。其中手術時間、前房炎癥反應是引起微創玻璃體切除術后早期大幅眼壓波動的獨立危險因素。了解了玻切術后早期眼壓波動的發生規律和危險因素，可以對術后眼壓波動的發生做到心中有數，并在臨床工作用注意預防及及時干預，以降低眼壓波動對視神經視網膜微循環及視網膜神經纖維層的損害，最大程度保護患者的視力。

表3 微創玻璃體切除術術后短期隨訪指標對術后高眼壓發生率的影響

表4 微創玻璃體切除術后大幅眼壓波動影響因素回歸分析