補腎益精方輔助左卡尼汀治療附睪梗阻性無精子癥臨床研究

劉 磊

0 引言

梗阻性無精癥是指睪丸可產生精子但精道不通導致精液中無精子的一種疾病，無精癥患者中約有48%是由于精路梗阻而導致[1]。輸精管主要起到輸送精子的作用，同時精子在輸精管內成熟和獲能，輸精管任何一部分出現梗阻都可導致無精[2]。研究顯示，附睪梗阻占梗阻性無精子癥的30%～67%，是梗阻性無精子癥最常見的病因，主要分為先天性附睪梗阻和獲得性附睪梗阻，先天性附睪梗阻常伴有附睪遠端缺失等發育不良的癥狀，獲得性附睪梗阻主要是由于淋菌、衣原體等感染導致或由于外傷、手術等原因引起[3]。目前對于附睪梗阻性無精子癥常采用附睪輸精管吻合術進行治療，后者是當前公認較為安全有效的治療方法[4]。但大部分患者經手術后雖然精路被打通，但因為精子質量問題導致受孕率仍較低，為了提高患者術后受孕的成功率，尋找可有效提高精子活力及存活率的藥物一直是醫學界研究的重點。我國傳統醫學在提高不育癥患者精子質量方面有著確切的療效，中西醫結合將是未來男性不育的一個重要方向。我院從傳統醫學對于男性不育的認識著手，以補腎壯陽、益精填髓的思路研究提高附睪梗阻性無精子癥患者精子質量的方法，通過觀察補腎益精方輔助左卡尼汀對附睪梗阻性無精子癥患者精子質量與受孕率等指標的影響，探討其療效及作用機制，旨在為中西醫結合治療提高附睪梗阻性無精子癥患者精子質量提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2017年5月在我院進行附睪輸精管吻合術的附睪梗阻性無精子癥患者68例進行研究。納入標準：①符合歐洲泌尿協會(EAU)《男性不育診治指南》[6]2013版中關于附睪梗阻性無精子癥的診斷；②年齡25～38歲；③患者性功能及射精功能正常；④配偶經生殖機能檢查無異常；⑤患者已獲知情同意；⑥神智清醒，可與醫護人員進行正常交流；⑦具有附睪輸精管吻合術的手術指征。排除標準：①嚴重生殖系統感染者；②睪丸大小異常，隱睪癥患者；③精索靜脈曲張Ⅱ度及以上者；④3個月內服用過抗腫瘤藥物等對生殖系統影響較大的藥物的患者；⑤長期大量吸煙酗酒的患者；⑥嚴重心肝腎等臟器疾病患者；⑦長期化學、物理、毒物接觸史者。患者隨機分為2組，每組34例。對照組平均年齡(31.75±4.42)歲，平均不育年限(3.75±2.07)年，單側梗阻19例，雙側梗阻15例；觀察組平均年齡(30.81±3.96)歲，平均不育年限(3.54±2.13)年，單側梗阻17例，雙側梗阻17例。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均行附睪輸精管吻合術，在陰囊正中做一縱行切口，睪丸擠出切口外，將輸精管在睪丸端2 cm處游離，對輸精管使用24 G穿刺針進行穿刺，向遠端推注以檢查輸精管的通暢程度。切開鞘膜將睪丸擠出，將睪丸替補包膜切開約0.5 cm，游離附睪管并用帶雙頭針的10號尼龍線縱向穿過附睪管，切開附睪管壁，取附睪液鏡檢發現精子。附睪尾部切斷輸精管，近端結扎，將縱向兩頭針套疊法吻合，附睪管套入輸精管內，包埋吻合口，還納睪丸，逐層縫合。雙側梗阻時另一側同法操作。術后3 d避免激烈運動，禁欲4周。對照組患者給予左卡尼汀(東藥集團，商品名：東維力，國藥準字H19990372)10 ml/次，每天服用3次,連續3個月。觀察組在此基礎上服用我院自擬補腎益精方煎成50～100 ml/次(補腎益精方主要由淫羊藿25 g、巴戟天25 g、陽起石25 g、熟地15 g、當歸15 g、枸杞子15 g、金櫻子10 g、五味子10 g、薏苡5 g仁組成)，每日3次,持續3個月。

1.3 評價指標 以精子DNA完整性、精子活動率、活動等級、精子密度及自然懷孕率為評價指標。在治療前及治療后3個月對精子DNA完整率、精子活動率、活動等級進行檢測。精子DNA完整性使用精子染色質擴散的方法進行觀察，經瑞氏-姬姆薩染色后取400個精子在光鏡下觀察，以光暈占精子頭部橫徑比將精子進行分級，大于2/3者為大光暈，1/4～2/3為中光暈，1/4及以下為小光暈。精子DNA完整性以精子DNA斷裂指數(DFI)表示，DFI=(小光暈精子+無光暈精子)/精子總數×100%。精子活動率選取隨機200個精子在顯微鏡下觀察，計算其中活動精子數量。活動率=活動精子數量/精子總數×100%。精子活動等級根據WHO《人類精液檢驗與處理實驗室手冊》[7](第5版)中相關規定分為a、b、c、d四級，a級最優，d級最差。精子的密度采用血細胞計算法，計算每毫升精液中所含精子總數。自然懷孕率采用電話隨訪的方式對患者進行隨訪1年，記錄懷孕例數并計算自然懷孕率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗進行分析，計量資料采用t檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者精子DNA完整率、精子活動率、精子活動等級比較 兩組患者治療后精子DFI、精子活動率、精子活動等級均得到顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組各指標提高效果均比對照組有明顯的優勢，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

2.2 兩組患者自然妊娠率、精子密度比較 觀察組精子密度與自然懷孕率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者精子DNA完整率、精子活動率、精子活動等級比較

表2 兩組患者受精率、優質胚胎率及臨床妊娠率比較

3 討論

近年來，熬夜、抽煙、喝酒等不良習慣以及環境污染等多方面的因素導致男性不育發生率不斷升高，梗阻性無精子癥是男性不育癥的一種常見病，其中附睪梗阻最為高發，對于該病的治療，目前常用附睪輸精管吻合術，該方法費用較低，對患者創傷小，且不需對女方進行治療[9]。多采用手淫或按摩器輔助的方法獲取精子以進行檢測，但附睪梗阻性無精子癥患者因長期梗阻導致精子凋亡，嚴重影響患者精子質量與妊娠的成功率。研究發現,長期附睪梗阻導致患者附睪液中精漿活性氧明顯增高,導致精子的功能受損嚴重，若附睪輸精管吻合術后配以抗氧化活性強的藥物，則可以起到提高精子質量的作用[10]。

我院采用補腎益精方輔助左卡尼汀聯合治療附睪梗阻性無精子癥，取得了滿意的效果。祖國傳統醫學認為,男性不育大都是因腎精不足而導致，主要將其歸為“精冷”或“精少”的范疇，因腎精不足、氣血虧虛所致，可導致精子活率下降[11]。補腎益精方主要有補腎壯陽、補血益精的作用。方中淫羊藿補腎壯陽，巴戟天有溫腎壯陽作用，共同作為君藥主要起到補腎益精之功，陽起石具有溫腎壯陽、興奮生殖系統的作用，作為臣藥輔助君藥增強補腎壯陽的作用，佐以熟地可補血益精，首烏可補肝腎、強筋骨，枸杞子補血養肝明目，三味藥共同滋養陰血；輔以金櫻子、五味子等藥物以澀精止遺，再加上人參、桂圓、當歸氣血雙補。藥理學研究發現，人參具有擬性激素作用，可提高精子的活動能力，同時，人參有較強的抗氧化、抗自由基能力[12]，淫羊藿可刺激雄性激素的分泌，使精量增加[13]。上述藥物配合使用，既可以益精填髓，針對腎精不足進行治療，又可補充氣血，為精液的產生提供物質基礎，人參、桂圓等藥物還能起到抗氧化的作用，諸藥綜合作用起到標本兼治的作用。左卡尼汀是肉堿轉運蛋白，在血液中以主動轉運獲取，其在精漿中濃度較高，主要參與精子的形成和成熟，能夠促進精子的活動。剛產生出來的精子無運動與受精的能力，當進入附睪后頭部浸入附睪液中使其內部的左卡尼汀含量升高而逐漸成熟，運動能力變強。同時，左卡尼汀還有一定的抗炎作用，能夠用于治療生殖系統炎癥，研究顯示，梗阻性無精子癥患者相對于正常男性睪丸內左卡尼汀含量較低，以致精子運動能力差[14]。左卡尼汀口服后被人體吸收率較高，可顯著提升附睪液內左卡尼汀的含量以達到改善精子活力的作用。

本研究結果顯示，兩組患者治療后DFI、精子活動率、精子活動等級均得到顯著提高，但觀察組各指標的改善程度均大于對照組，提示補腎益精方輔助左卡尼汀可提高附睪梗阻性無精子癥患者的精子質量。精子DNA缺損是男性不育的一個重要原因，同時也可導致女性自然受孕率明顯下降，但精子DNA缺損與流產、嬰兒出生缺陷等是否有直接的關系，研究者仍未達成一致的意見，體外受精過程中精子DNA的缺損對于受精率和妊娠率均無明顯關系，但與胚胎質量密切相關[15]。正常情況下，精子DNA結構較為穩定不易缺損，但在吸煙、酗酒、生殖道感染等因素影響下可導致DNA結構發生變化而出現部分缺損。本文結果中，觀察組DFI明顯低于對照組，可能是因為觀察組的治療方案中在左卡尼汀的基礎上加入了補腎益精方，方中有淫羊藿、巴戟天等多種可提升精子質量的藥物，可增加精液濃度，強壯精子，提高精子質量，同時還有多種補血益精的藥物，為精子的產生提供生發之源，共同輔助左卡尼汀提升精子的質量，提高精子DNA完整率、精子活動率以及精子活動等級。

觀察組精子密度與自然懷孕率均明顯高于對照組，提示補腎益精方輔助左卡尼汀對于附睪梗阻性無精子癥患者的精子密度與臨床妊娠率均有明顯作用。與前文所述精子DNA缺損可導致女性自然受孕率明顯下降有關，補腎益精方輔助左卡尼汀可顯著降低DFI，對精子DNA缺損有較好的治療效果，從而提高了自然懷孕率[15]。補腎益精方中有大量溫腎壯陽與氣血雙補的藥物，能夠為精子的生成與發育提供營養基礎，方中君藥淫羊藿有增加精液量的作用，所以觀察組精子密度高于對照組。

綜上所述，補腎益精方輔助左卡尼汀可顯著提高附睪梗阻性無精子癥患者精子DNA完整率、精子活動率、精子密度，提高自然懷孕率，效果顯著，值得臨床推廣。但因本次研究樣本量較小，取得的結果有一定的偏差，之后將加大樣本量進行研究，并對補腎益精方輔助左卡尼汀治療的作用機制進行深入探討。