純磨玻璃結節的HRCT征象對非附壁型浸潤性肺腺癌的診斷價值

張利霞， 劉海霞

(河北省唐山市工人醫院CT室， 河北 唐山 063000)

隨著薄層CT或HRCT和各種三維重建技術的應用，肺腺癌類病變CT影像特征推斷病理分型(AIS+AAH、MIA、IAC)的相關研究越來越多，而與浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)病理組織亞型的相關性研究相對較少[1,2]。浸潤性腺癌早期診斷決定患者預后和生存質量。應用IAC類病變CT影像特征推斷病理亞型對評估患者預后診斷價值具有重大意義。2015年WHO肺腫瘤新分類[3]對IAC的病理診斷進行了半定量評估，依據優勢亞型占比以5%遞增進行標記。2021年WHO[4]在此基礎上對附壁為主型IAC與非附壁為主型IAC(乳頭型、腺泡型、微乳頭型、實性型)的界定有了明確的分級標準。中華醫學會肺癌臨床診療指南[5]指出IAC的病理優勢亞型占比在外科選擇手術方式和臨床評估預后方面具有重要的影響意義。有學者研究[6～8]顯示純磨玻璃結節(pure ground-glass nodule，pGGN)中4%～39%的病灶可能為IAC。因此，本研究旨在探討一組pGGN的HRCT征象對非附壁為主型IAC的診斷價值，從中找出最優的影像學診斷指標，為臨床診療提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2020年10月在唐山市工人醫院經手術切除病理結果為IAC，胸部HRCT顯示為pGGN的患者85例。其中，男性22例(25.9%)，女性63例(74.1%)，年齡范圍31歲～73歲，平均年齡56.3±9.7歲，有吸煙史16例(18.8%)，無吸煙史69例(81.2%)；共86個病灶，其中，附壁亞型為主組48個病灶，非附壁亞型為主組38個病灶。兩組間患者年齡、性別及吸煙史的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①臨床資料完整；②CT上表現為純磨玻璃結節，且結節最大徑≤3.0cm；③術前1個月內接受HRCT檢查且圖像完整；④檢查前均未行穿刺活檢、放化療等相關治療。排除標準：①圖像存在偽影，影響診斷。②患者合并其他腫瘤病史。本研究通過唐山市工人醫院醫學倫理委員會批準(GRYY-LL-KJ2021-36)。

表1 兩組患者的一般資料

1.2方法：術前均行荷蘭PHILIPS 256層iCT胸部HRCT掃描。掃描條件管電壓為120kV，管電流120～200mAs，矩陣為512×512，重建層厚為0.67mm。肺窗窗寬1500HU，窗位-600HU，縱隔窗窗寬360HU，窗位60HU。通過工作站肺結節分析軟件對所有pGGN進行分割，記錄患者的定量指標(平均CT值和最大徑)和形態學指標(包括異常血管征，異常支氣管征，毛刺征，分葉征，空泡征及胸膜凹陷征)。以術后病理為金標準，分析定量指標和形態學指標與非附壁為主型腺癌的相關性。

2 結 果

2.1兩組病灶的HRCT征象:與附壁亞型為主組比較，非附壁亞型為主組的平均CT值、最大徑增大，毛刺征、異常血管征、異常支氣管征出現率升高，有統計學差異(P<0.05)。而分葉征、空泡征及胸膜凹陷征的出現率無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 附壁亞型為主組與非附壁亞型為主組的HRCT征象比較

2.2附壁亞型為主型與非附壁亞型為主型腺癌的ROC曲線分析：將單因素分析有統計學意義的變量：平均CT值、最大徑、毛刺征、異常血管征、異常支氣管征繪制ROC曲線，結果顯示，平均CT值診斷非附壁為主型IAC的效能最好，曲線下面積為0.877，靈敏度為0.895，特異度為0.729，以約登指數最大值取最佳臨界值為-531.5HU，見圖1。

圖1 ROC曲線分析

2.3HRCT影像與病理對照，見圖2。

圖2 兩組患者肺臟HRCT及HE染色(HE×100)注：A：非附壁亞型腺癌HRCT片；B：非附壁亞型腺癌HE染色;C：附壁亞型腺癌HRCT片； D：附壁亞型腺癌HE染色

圖A-B為同一患者，左肺下葉見一純磨玻璃結節影，邊緣呈分葉狀，并可見毛刺征，內部見異常支氣管征和異常血管征，鄰近胸膜粘連呈凹陷征。圖C-D為同一患者，右肺上葉見一純磨玻璃結節影，邊緣可見淺分葉征，內部見穿行血管影。

3 討 論

磨玻璃結節作為一種相對特征性的影像表現，與肺腺癌的浸潤程度和分化程度密切相關。有研究[9]表明pGGN的CT值及大小能夠有效預測肺腺癌的浸潤性和惡性程度。多項研究[10～12]證實非附壁型腺癌的平均CT值高于附壁型腺癌。IAC是一種混合病理亞型的肺腺癌，CT值的增高意味著腫瘤細胞數量增加，即非附壁成分的增多，其浸潤程度也隨之升高。張鵬舉等[11]提出CT值-472.5 HU作為鑒別附壁為主型與非附壁為主型腺癌的診斷閾值。劉芯言[12]通過逐層測量pGGN，獲取平均CT值的最佳臨界值為-527.64 HU。而本研究對pGGN進行三維測量，其診斷非附壁型腺癌的平均CT值閾值為-531.5 HU，這與劉芯言[12]的研究結果極其相近。與張鵬舉等[11]研究結果存在差異的原因可能是其納入的病例涵蓋有少許實性成分的混合磨玻璃結節，且測量方法不同。

目前關于pGGN的最大徑和肺腺癌病理亞型的研究報道[13]顯示肺腺癌的直徑越大，其惡性程度越高。本研究通過三維測量法獲得pGGN的最大徑，結果表明，相對于附壁為主型腺癌，非附壁為主型腺癌的最大徑更大。這表明隨著非附壁成分的增加，惡性程度在增高。

有研究指出磨玻璃結節內非附壁成分占比越高，毛刺、深分葉、形態異常的血管和支氣管的發生率越大[11,14]。與附壁亞型成分相比，非附壁亞型成分在病理上是異質性更高的組織亞型，其生長速度快且不均衡，需要更多的養分和氧氣，而在CT上直觀的表現是毛刺征、深分葉征、異常血管征和支氣管征。本研究通過分析不同組織亞型IAC的形態學征象，發現非附壁為主型腺癌的異常支氣管征、異常血管征、毛刺征的發生率高于附壁為主型腺癌。與上述研究結果基本一致。

本研究ROC結果顯示，平均CT值的AUC為0.877，診斷效能高于其他影像指標，提示平均CT值是鑒別附壁為主型腺癌與非附壁為主型腺癌的最優影像學指標。這與劉芯言[12]的研究結論一致。

綜上所述,HRCT的影像學征象對表現為pGGN的附壁為主型IAC及非附壁為主型IAC有重要的鑒別診斷價值，且平均CT值是診斷非附壁為主型IAC最優的影像學指標，可為臨床診治和預后評估提供重要的影像學依據。但本研究存在不足之處，為回顧性研究且樣本量小，非附壁為主型IAC以腺泡型和乳頭型居多，無微乳頭型和實性型腺癌，將來有必要加大樣本量進行更細致分組研究驗證。