中國長期護理保險制度設計淺析

摘 要：中國目前應該盡快建立一套適合中國國情的制度型的長期護理社會保險制度。本文在介紹和分析中國老齡化現狀的基礎上，探索根據中國區域經濟布局構建有中國特色的長期護理保險制度：以社會保險為主，參保對象遵循醫療保險原則，保費由個人與財政承擔主要責任；籌資機制為現收現付制；收益對象現階段主要為已退休且有照護需求的老人。并建立與完善長期護理保險法、照料人員培訓系統，家庭護理等相關的政策配套措施。

關鍵詞：長期護理保險；長期護理；制度設計

長期護理，是指國家或社會為社會當中那些認知出現困難或者身體出現某種傷殘的人，由國家或社會為其提供一種看護服務的項目。關于長期護理保險的對象各個國家也形成了共識，即以老年人長期護理為主。縱觀國內外機構與學者觀點，長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住長期護理機構，接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。

近 20 年來我國老年人口一直保持著一個較快的增長速度，到2015年，65歲及以上的老年人口已增長到1.44 億，占總人口的10.47%。據中國老齡科學研究中心 2015 年發布的《中國老年宜居環境發展報告》顯示，失能和半失能老人快速增加，全國失能和半失能老年人口規模已突破了4000 萬人，到2020年失能半失能老年人估計將增加到 4500 萬人，2030年將達到6168萬人，2050年將達到9750萬人。以北京市為例，需要護理照顧的高齡失能失智老人有 60 萬人左右。但與之不相協調的是由家庭為單位的長期護理越來越難以維系，加之護理費用不斷攀高，失能老人的長期照護問題成為當前我國人口老齡化中一個突出的社會問題。

2016年人力資源與社會保障部選取了15個市作為試點城市開展長期護理保險制度的試點，各市根據自身的實際情況因地制宜的制定了相應的制度。但是，到底應該如何設計適合我國國情的長期護理保險制度，暫時還沒有定論。本文在分析15試點城市的政策內容的基礎上，探討根據中國區域經濟布局構建適合中國經濟發展情況、老齡化現象的長期護理保險制度。

一、四大經濟區域尺度的老齡化空間差異

從人口年齡結構看，四大經濟區域中的東部地區最早成為老年型人口的地區，1995年老年人口系數就已達到7.54%，而中部與西部在2000年左右先后進入老齡化，東北地區進入老年型人口地區的時間最晚。近20年間東部地區人口老齡化水平一直高于其他三個地區，但在2000年之后，中部、西部和東北地區老年人口系數增速加快，而東部自2005年以后，老年人口系數開始呈下降趨勢，到2010年，四大經濟區老年人口系數基本持平；2005年后，東部地區老年人口系數開始下降，四大區域都進入老年型初期，區域之間差異進一步縮小。從增長趨勢上看，二十年間，東北與西部地區老年人口系數一直在不斷增長，而東部地區和中部地區則在2005年之后出現老年人口系數增速減慢，最終四大經濟區域老齡化水平在2010年基本持平。截止到2018年，東北三省老年人口比例為12.91%，東部11省老年人口比例為11.53%，西部12省市的老年人口比例為10.60%，中部6省市老年人口比例為11.38%。這與我國從2000年開始實施西部大開發戰略，東部地區對其他地區尤其是西部地區的外來人口吸引力下降以及西部地區社會經濟發展水平提高有一定的關系。

由上述數據可以分析對比出我國人口老齡化程度雖然總體都在不斷加重，但區域內會因為經濟發展情況不同有所不同。基于此我們更應該因地制宜的制定長期護理保險政策，切合當地經濟、社會發展實情。

二、長期護理保險試點城市基本制度設計

（一）長期護理保險基本制度設計相同方面

試點十五城市的參保對象，保障范圍、護理方式、護理內容大致相同。制度設計的不同點主要是圍繞保險待遇保障標準、籌資標準與支付標準。但按照人力資源社會保障部關于開展長期護理保險制度試點的指導意見來看，我國的長期護理保險選擇一步到位直接采用社會保險形式。目前可以考慮由40歲以上的擁有社會保障賬戶的人員以國家代扣的方式強制繳納長期護理保費。同時借鑒我國基本醫療保險的做法，以“低水平、廣覆蓋、各方負擔、統帳結合”為原則。

大多經濟情況較好的城市，長期護理保險的參保范圍都是面對已參加職工醫保與城鄉居民醫保的人員，少部分醫療負擔較大，經濟發展稍滯的城市主要是面對參加了職工醫保的人員。由此，參保范圍主要根據各省市自身的經濟實力與醫療負擔而定，但總體趨勢是應該廣覆蓋至每一位社會成員。

長期護理保險的保障范圍主要是有護理需求的退休老人，經《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）測定確定為重度失能人員才給予保障，并且根據每年測評結果情況的輕重，動態進出參保范圍。

為了契合我國社會保險給付方式，長期護理保險應采取現收現付制。護理方式主要就是醫療機構護理、養老機構護理、社區養老護理與居家護理這四種，但護理服務提供方式應以居家、社區護理為主，醫療與養老機構護理為輔，且護理方式的不同就決定了待遇保障標準的不同。護理內容基本上是包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥床與安全照料、病情觀察、心理安慰、康復照護、臨床醫用管路照護及臨終關懷等內容，由于老年護理需求的復雜性及人們收入水平的差異性決定了護理保險的內容應具有多樣性與選擇性。

長期護理保險的管理機構由人社部下的醫療保障部門兼任，同時由其制定與組織實施長期護理保險的基礎法律與政策，設立專門的護理服務等級評估機構，對申請護理人員的資格和等級每年進行嚴格審查，根據等級確定提供服務內容與方式。

在質量監控方面，可以由國家健康委員會定期對護理服務展開調查和評估，制定量化評估標準，定期審核被護理者的滿意度、護理措施的有效性與及時性以及護理機構的配備情況，并將抽查結果以通俗易懂的方式在網站等公共媒體向公眾公布并提出長護保險實施改革建議。

（二）長期護理保險基本制度設計不同方面

1、東部長期護理保險基本制度設計

長期護理保險制度設計的特殊點與難點基本上是圍繞著各地的財政狀況與醫療負擔狀況展開。東部依托于良好的經濟基礎，試點城市制定的試行政策保障水平普遍較高，且試點經驗也是東、西、東北部可以借鑒的。基金籌集方式東部各試點地區的規定都各自不同，但是可以確定的是個人與財政需要承擔主要責任，也就是說個人繳納、財政專項補貼、醫療保險財政轉移籌集的長護基金需要占到主要部分，而企業本身就擔負較重的職工社會保障費用支出，為保證企業的可持續健康發展，企業可以暫時不繳納，也可以按企業年盈利的一定比例進行繳納（如1‰），其次，每年劃轉福彩公益金中的一定比例（如5%）來充足長護基金。在保險剛實行時，如若基金不足以支付長護花費，東部地區依托其財政實力先劃轉部分基金支持長護保險的運行。待遇保障標準給付水平從醫療機構、養老服務機構、上門照護與居家養老應該是從高到低依次遞減的，在東部可以個人支付部分少（如10%—20%），而長護基金支付部分多（80%—90%）。而支付標準可以定額發放長護金也可以按消費比例發放，在機構享受護理的直接將保障金發放給機構，而居家護理的將保障金劃到老人戶頭，而為了防范道德風險，居家護理的實際費用一定要高于發放的長護金的費用，確保老人能夠真正享有長護護理。

2、中部長期護理保險基本制度設計

中部的經濟與老齡化程度都呈快速發展的趨勢，參保對象主要是參加了職工醫保的居民，但也正是因為中部經濟的騰飛與老齡化深度加深，政策設計需要考慮先從城鎮居民開始，加快保障到農村居民。長護保險基金的籌集主要是個人繳納與財政、醫保資金支持，每人每年保費可以設置在50——100元之間，費用不夠的部分由財政補助，同時鼓勵個人、企業、福利彩票事業的捐助。護理費用個人支付范圍在30%——40%之間，財政與長護保險支付范圍在50%——60%之間，同時中部的長護基金支付比例與個人支付比例可以按照各省實際情況進行調節，但個人支付比例較東部可以稍高一點。待遇保障標準可以設立為居家護理與機構護理每日每床護理限額在60—100元之間，但醫院護理限額一定要高于居家與養老機構限額。

3、西部長期護理保險及基本制度設計

西部長期護理保險制度的推行就可以更為穩健的逐步推開，參保對象可以先職工、后居民，先試點后推開，面對西部老齡人口快速上漲的現狀，長期護理保險應該加速推行。長護保險資金籌集方式也是三方共擔，個人、財政與醫療保障基金承擔主要責任，每人每年繳納長期護理保費在40——100元之間，護理費用個個人支付范圍在40%——50%之間，財政與長護保險基金支付范圍在60%——50%之間，接受各方資助。在機構或居家的每床日護理費用可以定的較東、中部低（如50—60元），而在醫院接受護理服務的可以將每日每床護理費用定得符合當地醫院的平均護理費用。

4、東北地區長期護理保險制度設計

隨著東北老齡化速度的不斷加快，加快建立和完善長期護理保險制度已經迫在眉睫。但基于東北地區經濟發展速度減緩的現狀，長期護理保險可先覆蓋城鎮職工基本醫療保險人員，再逐步擴展到參加了城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險的人員。長護保險資金籌集方式三方共擔，個人、財政、醫療保障基金承擔主要責任。每人每年保費在40——70元之間，個人承擔50%—60%，財政與醫療保險承擔40%——50%并廣泛接受資助。為使得長護保險可以廣覆蓋，長護支付標準可以在前期以較低的水平支付，后期根據醫療護理費用對制度標準進行調節確保長護保險可以順利推行。

三、相關配套措施

1、構建老年護理法律體系

相應的配套措施是一項新的社會保險制度能夠順利運行的基礎保障。首先最為重要的是需構建老年護理保險法律體系，加快長期護理社會保險立法進程。立法可以以現有的《社會保險法》為基礎，在長期護理保險試點地區率先出臺《長期護理社會保險條例》，待長護保險在全國大范圍鋪開，試點地區制度運行良好之際，可以將“老年長期護理社會保險”作為《社會保險法》新增部分，對長期護理社會保險基金的參保對象，保障范圍、護理方式、護理內容、籌集模式、運營管理、繳費比率等內容作出原則性的規定，再有步驟地出臺與此相配套的具體條例與法規，逐步形成較為完善的長期護理保險法律體系，實現長期護理保險法制化、規范化運行。

（2）健全護理機構、強化護理隊伍。設施條件合格、有足夠空間的護理機構以及訓練有素專業的護理人員，是促進我國長期護理保險可持續發展的最基本的保證。為了保證社區護理機構與養老護理機構的發展壯大，一方面，政府應簡政放權，鼓勵民間資本、非營利組織等進入護理機構的建設領域，在土地劃撥、福利規劃、稅收優惠、公用設施建設等方面給予政策與財政支持以及專人指導；另一方面，鼓勵現有的養老院、老年公寓等養老服務機構和殘疾人托養機構與相關醫療機構合作，構建醫養結合養老體系，為制度的長期發展提供支持。為了增加護理人員數量，提高其素質，首先，應該逐步提高工資待遇的基礎上添加績效獎勵鼓勵護理人員提供護理質量，并根據照護人員的服務時間和質量為其提供職業晉升機會；其次，國家與各機構都應該加強對護理人員的專業培訓，逐步落實“持證上崗”政策；其次，明確護理人員等級，使其分工明確、各司其職，從而提高工作效率；再次，各地通過建立護理培訓學校或設立老年護理專業，分層次培養較高素質的護理人員，并大力發展大學生等各類志愿者隊伍為老年護理提供服務。

（3）鼓勵家庭護理，將家屬護理措施制度化。雖然重度失能人員進入專業的護理機構將會使大勢所趨，但對失能老人的護理不僅僅在于提高他們的生命質量，其精神贍養更為重要。對于這一點，家庭護理具有更大的優勢。且就國際經驗來看，家庭護理的成本也要低于機構護理，家庭護理的發展可以大大減少長期護理保險的支出。因此，我國在制定長期護理保險制度時應積極鼓勵家庭護理的發展，基于經濟發展與人口規模的現實狀況，制定與發展水平相適應的親人護理優惠政策。可以通過提高家屬護理待遇，對有重度失能老人的家庭規定合理的護理假期，規定家屬在護理期間依舊享受社會保險等措施。

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作者簡介

蔣雪可（1995.06-），性別：女，民族：漢，籍貫：重慶市，學歷：碩士，研究方向：社會保險 養老保險。

（作者單位：中央民族大學）