身體的“果”，心理的“因”

楊檸溪

心理和身體，就像是一個硬幣的正反面，因果循環，密切相關。身體上的疾病可以伴發有心理問題，而心理問題也可以身體的某些不適表達出來。所以近年來，心身醫學成為一個熱門詞匯，也是臨床醫學人文研究的重點領域。這是一門探討身體健康與行為心理聯系的交叉學科，試圖提出干預措施，以減輕心理問題對疾病轉歸的負性影響，旨在為患者提供全人療愈與整體關愛。

治病的法寶，不都裝在藥瓶里

心身醫學最早起源于歐洲。心-身（mind-body）的概念，最早由德國精神科醫生Heinroth于1818年在一項關于睡眠障礙的研究中提出。1844年，法國精神醫學專家Jacobi提出“心-身”觀念，認為心理狀態在疾病發展中起重要作用。1873年，英國精神病學家Tuke出版《在健康與疾病中心理對軀體影響的解釋》一書，成為心身醫學的開山之作。20世紀，弗洛伊德的精神分析學說、巴甫洛夫的行為科學研究等，為心身醫學的初步發展奠定了理論基礎。直到1939年，美國精神病學家Dunber創辦《美國心身醫學雜志》；1944年，美國心身醫學會建立，心身醫學才真正成為一個獨立學科。

然而時至今日，大家依然對心身醫學充滿困惑。1980年，美國心身醫學研究所將心身疾病定義為，由環境心理應激引起或加重軀體病變的疾病。1994年，《美國精神疾病診斷和統計手冊》第4版明確了心身疾病的診斷標準：存在軀體疾病和下列一種以上的心理因素，并對軀體疾病產生不利影響。（1）與軀體疾病的發生、加重以及延遲痊愈存在時間上的緊密關聯的心理因素。（2）影響軀體疾病治療的心理因素，對患者的健康構成其他危險的心理因素。（3）應激相關心理因素。（4）誘發或加重軀體疾病癥狀。

根據此標準，心身疾病包括心腦血管疾病，如原發性高血壓、原發性低血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經源性心絞痛、陣發性心動過速、原發性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經癥等；呼吸系統疾病，如支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經性咳嗽；皮膚系統疾病，例如神經性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹；消化系統的心身疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經性嘔吐、神經性壓食、潰瘍性結腸炎、幽門痙攣、過敏性結腸炎；泌尿生殖系統疾病，如月經紊亂、經前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發性痛經、功能性不孕癥；內分泌系統疾病，如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、低血糖、阿狄森病；神經系統疾病，如神經性頭痛、睡眠障礙、自主神經功能失調癥。

如此包羅萬象，宗旨卻始終如一。心身醫學提倡健康領域的整體觀念和系統思想，關注大腦、心理和軀體的相互作用，研究心理活動與生理機能之間的復雜關系，切實地幫助患者解決問題。臨床經驗豐富的醫生，通常能從患者的語言、表情等細微之處，大致判斷其可能存在的精神心理問題，在治療軀體疾病的同時，給予對方恰當的心理安撫或及時轉診精神心理?？啤＿@可以說是“原始”的心身醫學實踐，關鍵是在醫生的腦子里繃著一根弦：治病的法寶不都裝在藥瓶里。

明明軀體不適，為何沒有診斷

著名心血管病專家胡大一教授提倡的“雙心醫療”，這是國內發展最迅速的心身醫學領域。雙心醫學模式的建立與發展，與醫患雙方對心身疾病認識的不斷深入是相輔相成的。

研究顯示，65%～75%的急性焦慮發作患者首次就醫都是到心內科或急診科?；颊叱Ｒ孕募?、胸悶、胸痛就診，但檢查卻未能發現器質性心臟病的證據?；颊卟焕斫?，明明有軀體不適癥狀，為何給不出診斷。醫生也困惑，明明檢查不出問題，患者卻一而再再而三的來，而且滿面愁容，是真痛苦。當出現這樣的悖論時，就要尋找其他可能的原因，其中就包括社會心理因素對疾病的影響。

1943年，美國Harold Wolff教授開啟了雙心醫學研究。他通過嚴謹的科研試驗，證實了患者心理因素與生理指標的聯系，最早開啟了心理神經免疫學、心理心臟病學及心理神經內分泌學的研究。1910年，被稱為現代醫學之父的加拿大醫生William Osler首次發現，一位典型心絞痛患者的尸檢顯示其冠狀動脈非常健康，所謂冠心病應與其心理狀態相關。1969年，美國醫學教授Stewart Wolf做了題為《心肌梗死和猝死中的心理力量》的報告，聚焦負性情緒對心臟病患者的影響。總之，20世紀的諸多研究皆證實，憤怒、敵意、社會隔離、焦慮、抑郁等負性情緒影響心臟病患者預后。

1998年，來自世界各地的38位專家召開心理心臟病學現狀及共識會議，規范了心理心臟病學的概念、研究路徑及干預治療方面的相關問題。此后，西方發達國家的醫學院和科研機構展開了大量心理心臟病學相關課題的流行病學研究和基礎研究，涉及心理疾病與高血壓、冠心病等之間的關聯等，并提出干預建議。

有了胡大一教授的率先垂范，國內眾多醫院也陸續開展了雙心醫學實踐。目前，北京大學人民醫院、北京大學第六醫院、首都醫科大學附屬安貞醫院、廣東省人民醫院等多家醫院都開設有雙心門診，心內科醫生與心理醫生共同為患者診療?！罢f說你怎么不舒服？”醫生一句話，等待述說，帶出癥狀背后的一系列心理社會因素，最終找出患者身心不適與失調的元兇?？梢哉f，它在不斷提示醫生，許多臨床問題應從人的身心兩方面做整體考量，特別是對于臨床那些難以解釋的癥狀，不妨換個角度，考慮心身相關因素。

對于醫生來說，要了解癥狀背后的心身因素，往往要深入了解發病過程、病程感受。這個時候的問診，就不是兩三分鐘的事了。循著蛛絲馬跡，盤根究底，才能幫助解開一些謎團。

有品質的醫療，“見病更見人”

人，是醫學永恒不變的主題。從雙心醫學到心身醫學，強調的都是“見病更要見人”。心身醫學傳入中國有數十年的歷史了，但身與心的游離、癥狀與感受的脫節，仍在困擾醫患雙方，滋生更多的臨床問題。

心身醫學本質上是基于整體健康理念的醫學學科，其發展演進也符合醫學模式轉變的時代背景。1977年，著名學術期刊《科學》雜志發表了美國羅徹斯特大學醫學院精神病學和內科教授恩格爾（Engel.GL）的文章，題目為《需要新的醫學模式：對生物醫學的挑戰》。文章討論了生物醫學模式的限度，認為新的醫學模式應該整合生物、心理、社會適應維度，以期更好地解決維護人類健康的問題。醫學由此進入生物-心理-社會醫學模式的新階段。心身醫學強調對患者進行多角度的評估與治療，既治療身體，又關注心理健康，與此不謀而合。

在醫學漫長的發展進程中，病的存在，在很大程度上取決于病人的主觀感受。今天，診斷疾病越來越依賴各種儀器設備，病人的傾訴經常被打斷，話語權逐漸喪失；醫生沒有時間和耐心聽患者多說幾句，錯過了不僅僅是一段故事，可能更是一個正確的診斷。美國著名醫生愛德華·特魯多墓志銘上有句話：“有時，去治愈。常常，去幫助。總是，去安慰?！彼苍趶娬{，人在醫學中的主體地位。