最緊急的急腹癥——空腔器官穿孔和梗阻

莫鵬 李娟 周丁華

空腔器官穿孔（破裂）和梗阻是普外科常見的急癥，涉及多臟器、多系統、多種病因。因病情復雜，診治難度和風險較大，需引起各級醫務人員的高度關注和重視。

空腔器官穿孔和梗阻的臨床表現

空腔器官，如胃腸道、膽道等破裂或穿孔，以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現。胃、十二指腸或上段空腸損傷時，漏出的消化液（含胃液、胰液及膽汁）對腹膜產生強烈的化學刺激，立即引起劇烈疼痛，出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎表現。下消化道破裂時，漏出物引起的化學性刺激較輕，腹膜炎體征出現較晚，程度也較輕。

無論是上消化道還是下消化道臟器破裂或穿孔，最后都會引起細菌性腹膜炎，但下消化道臟器破裂或穿孔造成的細菌污染遠較上消化道破裂或穿孔時為重。隨著病情發展，逐漸因腸麻痹面出現腹脹，嚴重時可發生感染性休克。空腔臟器破裂后腹腔內可有游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失。

此外，胃、十二指后損傷可有嘔血，直腸損傷常出現鮮紅色血便。腹膜后十二指腸破裂的患者有時可出現睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。

空腔器官穿孔和梗阻的發病誘因

開放性損傷穿透傷、非穿透傷（腹膜是否破損、貫通傷、盲管傷）常由刀劍等利器和槍彈等高速投射物引起。常見受損器官依次為小腸、胃、結腸。

閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損器官為小腸。

醫源性損傷各種穿刺、內鏡、灌腸、刮宮、腹部手術均可引起。

吞服異物要慎重判斷是否為穿透傷。有腹膜刺激征、腹內組織或內臟自傷口突出，為穿透傷，多伴有內臟損傷。

特別需要提示的是，有些損傷的入、出口可能不在腹部；腹壁切線傷不能排除內臟損傷；入、出口與傷道不一定呈直線；傷口大小不能反映傷情嚴重程度。

空腔器官穿孔和梗阻的檢查方法

空腔臟器穿孔或梗阻分輕度（隱痛）、中度和重度（劇痛）。醫生會仔細詢問病史，然后進行準確而全面的檢查，再根據癥狀表現及檢查結果，對患者做出準確的診斷，以便于采取措施對癥治療。

實驗室檢查包括血、尿、大便常規，血生化、電解質，肝、腎功能，血、尿淀粉酶和血氣分析，等。血紅蛋白下降可能有腹腔內出血；血小板進行性下降應考慮有無合并彌散性血管內凝血（DIC），提示進一步檢查；嚴重水、電解質和酸堿紊亂提示病情嚴重；血直接膽紅素升高伴轉氨酶升高，提示膽道阻塞性黃疸。

診斷性腹腔穿刺當叩診有移動性濁音而診斷不明確時，可行診斷性腹腔穿刺。穿刺液渾濁或為膿液，提示腹膜炎或腹腔膿腫；如有胃腸內容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多為實質臟器破裂，如外傷性肝、脾破裂，或肝癌自發性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；淡紅色血液可能是絞窄性腸梗阻；如血、尿、腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎；如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內臟之血管。

影像學檢查包括腹部X線檢查，B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發現膈下有游離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。急性機械性腸梗阻表現為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結腸）擴張、積氣，是全腹膜炎的特征之一；發現孤立性腸管擴張伴液氣面，應考慮閉袢性腸梗阻。懷疑腸套疊、腸扭轉、結腸腫瘤者，在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鎖灌腸X線照片。

空腔器官穿孔和梗阻的判斷標準

1.早期出現休克征象；2.持續性進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；3.有明顯腹膜刺激征；4.有氣腹表現；5.出現移動性濁音；6.有血便、嘔血或血尿；7.直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感，或指套染血；8.多發損傷，全身情況不好，難以用腹外傷解釋；9.多發損傷出現頑固性休克；10.有排尿困難、外陰或會陰部牽涉痛；11.骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷的可能。

空腔器官穿孔和梗阻的鑒別診斷

臟器穿孔或梗阻往往病情很急，必須在第一時間送往醫院搶救，否則會引起一系列并發癥，甚至危及生命。應與以下幾種情況鑒別。

1.心肌梗死：少數患者可表現為上腹牽涉痛，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點不固定，無反跳痛。患者多有心血管危險因素，心電圖和心肌酶學檢查可確診。

2.鉛中毒：多為陣發性反復發作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，患者有慢性鉛接觸歷史。

3.異位妊娠破裂：多有停經或陰道不規則出血史，患者突發下腹部持續性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。患者常有心律加快/血壓下降等失血性休克表現，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。

4.卵巢黃體破裂：婚育齡期婦女多見，常在月經后18-20天發生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血征象。

5.急性附件炎及盆腔炎：患者多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側或右側下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴散。

6.卵巢腫瘤：卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉時可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。

空腔器官穿孔和梗阻的治療原則

對于病情較輕的患者，首選中西醫結合治療。對病情嚴重、癥狀明顯的患者，應及時采取手術治療或其他介入治療。

1.感染及中毒癥狀明顯者：已有休克或先兆休克表現的腹部臟器穿孔，如各種原因引起的腹膜炎、胰腺炎、闌尾炎、絞窄性腸梗阻等。

2.難于用非手術治愈者：如各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類急腹癥、膽囊結石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎，以及膽總管下端結石引起的梗阻性黃疸及膽道感染等。

3.反復發作者：局部病變雖不嚴重，但由于反復發作，需經手術切除病變以防止復發者。如復發性闌尾炎、反復發作的膽囊結石等。

具體臨床措施可根據患者情況進行選擇。

體液療法應根據病史、體檢、化驗室檢查及出入量記錄，對液體及電解質失衡情況作出初步評估，及時補充日需要量及額外丟失量，并繼續調整病期失衡量。

胃腸減壓進行胃腸減壓是治療臟器穿孔或梗阻的一個重要方法之一。

抗生素應用炎癥進展快，病情重，需盡快采取有效措施阻止病情惡化者，可抗生素與中藥并用；對于準備進行手術的患者，可早期開始使用抗生素，手術后一般應常規使用。

激素及其他藥物的應用在急腹癥的治療中，腎上腺皮質激素主要用于并發感染性休克的炎性急腹癥的搶救；在闌尾膿腫或闌尾炎腹膜炎后期，對于形成的條索及硬結，給予小劑量激素；對于某些與自身免疫疾病有關的急腹癥，如硬化性膽管炎及Crohn病等，在急性癥狀好轉后，使用激素藥以控制病情加重或惡化。