不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡卵巢切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

陳宏博 吳艷琴 金資源 李軍

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（陳宏博、李軍，陳宏博為在職研究生，目前在溫州市人民醫(yī)院麻醉科工作）；溫州市人民醫(yī)院麻醉科（吳艷琴、金資源）

多模式鎮(zhèn)痛是目前臨床盛行的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛策略與方法[1－2]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是將局麻藥注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，從而阻斷支配腹壁的感覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，作為一種新型下腹壁神經(jīng)阻滯方法及多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，在臨床上已廣泛用于腹部及盆腔手術(shù)后鎮(zhèn)痛[3－4]。右美托咪定作為一種新型α2受體激動(dòng)藥，與羅哌卡因等局麻藥聯(lián)合使用時(shí)可延長(zhǎng)后者作用時(shí)間并增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[5]，但臨床缺乏右美托咪定用于腹橫肌平面阻滯時(shí)適宜劑量的相關(guān)研究。因此，筆者采用不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TAP阻滯，觀察其用于腹腔鏡卵巢切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇溫州市人民醫(yī)院2016年8月至2018年4月行擇期腹腔鏡卵巢切除術(shù)患者180例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡 35～55 歲，BMI 18.5～23.9kg/m2，手術(shù)時(shí)間30～60min。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疼痛病史、右美托咪定禁忌證、藥物成癮史、溝通障礙、非自愿參與課題研究的患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組45例。Con組予0.375%羅哌卡因+0.9%氯化鈉注射液，Dex0.5組予0.375%羅哌卡因+0.5μg/kg右美托咪定，Dex1.0組予0.375%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定，Dex1.5組予0.375%羅哌卡因+1.5μg/kg右美托咪定。4組患者因術(shù)畢出現(xiàn)皮下氣腫而無(wú)法進(jìn)行腹橫肌平面阻滯操作共11例，其中Con組4例、Dex0.5組 2例、Dex1.0組2例、Dex1.5組3例。Dex0.5組1例一側(cè)阻滯失敗，Dex1.0組1例隨訪資料不完善，最后共167例納入試驗(yàn)。4組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 4組患者行統(tǒng)一全麻方案，麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg及羅庫(kù)溴銨0.8mg/kg后氣管插管，麻醉機(jī)采用間歇正壓通氣（IPPV）控制呼吸，丙泊酚3～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～10μg/（kg·h）和復(fù)合0.6MAC七氟醚維持麻醉。維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）在40～60，呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。誘導(dǎo)完成后給予氟比洛芬酯100mg。關(guān)閉氣腹前給予托烷司瓊5mg。

1.3 TAP阻滯方法 在手術(shù)結(jié)束后麻醉清醒前行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下腋中路TAP阻滯。使用便攜式超聲儀，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭由無(wú)菌手套包裹，定位肋骨下緣、髂前上棘之間區(qū)域。將探頭置于腋中線水平進(jìn)行掃描，自外向內(nèi)識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的超聲圖像后，平面內(nèi)進(jìn)針，在針尖進(jìn)入TAP后給予0.9%氯化鈉注射液1～2ml作實(shí)驗(yàn)劑量，超聲圖像可見(jiàn)成梭形擴(kuò)張液性暗區(qū)。回抽無(wú)血、無(wú)氣后注入各組藥液，每側(cè)20ml，雙側(cè)共40ml。操作完畢后停止使用全麻藥物，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。送入恢復(fù)室后用針刺法評(píng)估雙側(cè)TAP阻滯是否有效，對(duì)阻滯成功的患者納入試驗(yàn)。

1.4 患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方法 鎮(zhèn)痛藥物配方為羥考酮30mg+托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉注射液共60ml，無(wú)背景量，自控量 2ml，鎖定時(shí)間 5min，每小時(shí)PCIA次數(shù)最多8次。維持患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分。術(shù)后專(zhuān)門(mén)由1位不知分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) 在 TAP 阻滯后 4、6、8、12、24、48h 進(jìn)行觀察，記錄羥考酮消耗量和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，焦慮，躁動(dòng)不安；2分，清醒配合，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)；4分，淺睡眠，對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分，睡眠，對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；6分，深睡，呼喚不醒。記錄頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/min），口干等不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄與TAP阻滯操作相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、腹腔臟器損傷等發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)羥考酮消耗量的比較 與Con組、Dex0.5組比較，Dex1.0組和Dex1.5組在術(shù)后24h及48h的羥考酮消耗量均減少（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 4組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較4組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 4組患者均未發(fā)生與出血、臟器損傷等并發(fā)癥。與Con組及Dex1.0組比較，Dex1.5組發(fā)生口干的不良反應(yīng)增高（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表2 4組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)羥考酮消耗量的比較（mg）

表3 4組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)R a ms a y鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分）

表4 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡卵巢切除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但患者術(shù)后仍要經(jīng)歷一定的疼痛，其疼痛主要包括：（1）切口痛，一般腹腔鏡卵巢切除術(shù)選擇3孔腔鏡技術(shù)，以肚臍切口疼痛為主；（2）內(nèi)臟痛，由術(shù)中操作引起的腹腔內(nèi)臟損傷、粘連松解等可帶來(lái)持續(xù)的術(shù)后不適；（3）術(shù)中CO2刺激及術(shù)后CO2殘留引起的酸性刺激，會(huì)加重術(shù)后炎癥性疼痛[6]。術(shù)后疼痛會(huì)延遲患者康復(fù)時(shí)間，影響創(chuàng)口愈合，加重患者身心負(fù)擔(dān)，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。目前臨床上為減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，多采用多模式鎮(zhèn)痛方法。

右美托咪定已在臨床上廣泛使用，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。近幾年許多學(xué)者將右美托咪定與局麻藥聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)其可以強(qiáng)化神經(jīng)阻滯效果。Fritsch等[7]將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)可以延長(zhǎng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻的滯時(shí)間；Marhofer等[8]將右美托咪定與羅哌卡因用于尺神經(jīng)阻滯，與對(duì)照組相比起效時(shí)間縮短、作用時(shí)間延長(zhǎng)。但是他們使用的右美托咪定濃度各不相同，并未給出最適合的劑量，故本研究觀察不同濃度右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，1μg/kg和1.5μg/kg的右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在24h及48h的羥考酮消耗量減少，而4組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化無(wú)差異。提示較高劑量的右美托咪定能延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，這與Raof等[9]的研究結(jié)果一致。其機(jī)制較為復(fù)雜，可能為抑制去甲腎上腺的釋放，阻斷陽(yáng)離子超極化和抑制復(fù)合動(dòng)作電位等[10－11]。而在0.5μg/kg時(shí)右美托咪定組與對(duì)照組比較，術(shù)后羥考酮消耗量無(wú)明顯差異，這可能與右美托咪定劑量小、協(xié)同作用太弱有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與Con組比較，Dex1.5組患者的口干發(fā)生率明顯增加，這是右美托咪定常見(jiàn)的不良反應(yīng)，與α2受體激動(dòng)有關(guān)，引起水鹽排泄增多，促使唾液分泌減少。

TAP是腹壁外側(cè)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層，內(nèi)含T7～T12及L1脊神經(jīng)根分支，將局麻藥注入該區(qū)域可抑制腹壁前外側(cè)疼痛感覺(jué)，其經(jīng)典入路為Petit三角，即由背闊肌前緣、腹外斜肌后緣以及髂嵴組成的腰下三角，穿刺過(guò)程中會(huì)因穿破腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌而產(chǎn)生2次突破感，多作為穿刺成功的標(biāo)志。大量研究證實(shí)TAP阻滯具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。但TAP阻滯的傳統(tǒng)方法在肥胖患者難以實(shí)施，成功率低；穿刺針易進(jìn)入腹腔甚至損傷臟器，此外研究發(fā)現(xiàn)其阻滯平面僅限于T10～L1水平，故難以滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)等上腹部手術(shù)[13]。近來(lái)隨著超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉領(lǐng)域的不斷普及，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)成為多種腹部手術(shù)圍術(shù)期重要鎮(zhèn)痛方式[14－15]。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯最早由Hebbard等[16]報(bào)道，這項(xiàng)超聲引導(dǎo)的可視技術(shù)能實(shí)時(shí)顯示針尖位置及局麻藥擴(kuò)散情況，與傳統(tǒng)盲探入路相比，成功率高，并發(fā)癥少。本研究中未出現(xiàn)與TAP阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，如出血、腹腔臟器損傷等。本研究主要觀察指標(biāo)是術(shù)后羥考酮消耗量。羥考酮作為純阿片受體激動(dòng)藥物，與嗎啡相比，其對(duì)內(nèi)臟痛效果更好，起效更快[17]，可彌補(bǔ)TAP阻滯只針對(duì)腹壁痛的缺點(diǎn)。無(wú)背景量的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可以更準(zhǔn)確地反應(yīng)患者術(shù)后對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求，且不良反應(yīng)更少[18]。本研究是在術(shù)畢進(jìn)行超聲引導(dǎo)操作，而皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，直接影響超聲顯像，導(dǎo)致操作失敗。這也是有11例患者未納入研究的原因。可能在術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯會(huì)更合理。

綜上所述，1μg/kg和1.5μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用TAP阻滯可顯著提高腹腔鏡卵巢切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且1μg/kg劑量所致術(shù)后不良反應(yīng)較少。