治療COPD所致呼吸衰竭以改良GCS評分≥13分作為有創-無創序貫通氣切換點的效果觀察

林肖琴 張近波 張麗紅 朱金強 宋于康 金曉紅 鄢來超 董美平曹烈祥 吳仙丹

317500 溫州醫科大學附屬溫嶺醫院（溫嶺市第一人民醫院）急診I C U（林肖琴、張近波、朱金強、宋于康、金曉紅、鄢來超、董美平、曹烈祥、吳仙丹），感染科（張麗紅）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見慢性疾病，全球40歲以上發病率已高達 9%～10%[1]。有創機械通氣是治療各類呼吸衰竭的有效方式，但長期使用有創機械通氣導致的呼吸機相關性肺炎（VAP）和呼吸機相關性肺損傷（VILI）則明顯影響患者預后[2－3]，而無創機械通氣可以避免這些負效應。目前機械通氣已經進入了“有創與無創通氣配合應用”的新時代，所以有創－無創序貫通氣已作為COPD合并呼吸衰竭的有效治療手段并得到廣泛應用[4],而序貫治療的關鍵是把握切換點。國內多采用肺部感染控制窗（PIC）作為切換點實施序貫通氣策略并取得了較好療效,但PIC作為切換點時強調胸部X線檢查的表現，未考慮到其滯后于臨床表現，同時過多依賴感染因素而忽略其他病因，存在明顯的局限性。國外目前流行氣管插管、有創機械通氣48h后，對撤機試驗顯示尚無有效自主呼吸者，早期拔除氣管導管，繼以無創機械通氣，以有創機械通氣48h為切換點，忽略了個體差異及無創呼吸機的特性。有研究發現，當COPD合并呼吸衰竭患者在有良好意識水平及合作力情況下，臨床上試用無創機械通氣有益無害[5]。改良格拉斯哥昏迷評分（GCS）能比較客觀、量化反映COPD合并呼吸衰竭患者的整體病情變化和機體狀態。有研究顯示以“改良GCS≥10分”作為有創－無創序貫治療切換點效果良好[6]，而筆者前期研究發現以“改良GCS≥13分”作為有創－無創序貫治療切換點患者受益更多，因此，本研究對此作一比較，評價“改良GCS≥13分”和“改良GCS≥10分”哪項更適合作為有創－無創序貫治療切換點，旨在指導COPD合并呼吸衰竭患者的治療。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年5月至2017年5月入住我院急診ICU行氣管插管、機械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者80例，其中男47例，女33例；年齡27～88（55.3±9.1）歲。采用隨機數字表法將患者分為改良GCS≥13分組（A組）和改良GCS≥10分組（B組），每組40例。納入標準：行氣管插管患者，年齡≥18歲，符合2007年中華醫學會呼吸病分會制訂的C O P D診斷標準[7]，P a O2＜60mmHg，無無創通氣絕對禁忌證[8]。排除標準：（1）腦卒中（急性期）、急性肺動脈栓塞（APE）、急性心源性肺水腫等原因導致的急性呼吸衰竭；（2）3d內死亡者；（3）活動性上消化道出血；（4）治療過程中家屬放棄治療；（5）近3個月入住過ICU。剔除標準：（1）經合理治療，氧合指數（PaO2/FiO2）呈進行性下降；（2）2d 內死亡者；（3）彌散性血管內凝血、感染性休克或嚴重肺外器官損傷功能障礙不能糾正者。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經我院倫理委員會討論并認可，患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 改良GCS的評分標準[9]（改良GCS≥13分應用此評分） （1）睜眼動作：自主睜眼為4分，呼喚睜眼為3分，刺痛睜眼為2分，不能睜眼為1分；（2）最佳運動反應：遵囑動作為6分，刺痛能定位為5分，刺痛能躲避為4分，刺痛肢體屈曲為3分，刺痛肢體過伸為2分，不能運動為1分；（3）語言反應：言語理解正確、敏銳為5分，言語理解遲鈍為4分，理解錯誤為3分，大聲呼叫有反應為2分，對言語無反應為1分。

1.2.2 改良GCS的評分標準[6]（改良GCS≥10分應用此評分） （1）睜眼反應：自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，對于刺激無反應1分；（2）語言反應：因氣管插管無法正常發聲，語言均記為1分；（3）肢體運動：指令動作6分，疼痛刺激肢體定位5分，疼痛刺激肢體躲避4分，疼痛刺激肢體屈曲3分，疼痛刺激肢體過伸2分，疼痛刺激肢體無反應1分。

1.2.3 操作方法 兩組患者均給予抗感染、解痙平喘、糖皮質激素抗炎、祛痰、營養支持、鎮痛、鎮靜、維持內環境穩定等治療；根據血氣分析結果及病情變化調節呼吸機各項參數。兩組通氣模式采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）方式，或輔助/控制通氣（A/C）。呼吸頻率（RR）13～18次/min，潮氣量（VT）8～10ml/kg，保持 PaCO2在 35～50mmHg。調整吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP），保持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥90%。A組待改良GCS≥13分穩定達3h后，停用有創呼吸機、拔除氣管插管，改用由美國偉康生產的無創呼吸機，采用S/T模式，初始參數吸氣壓力（IPAP）12～14cmH2O，呼氣壓力（EPAP）5cmH2O，在 5～20min內逐步增加至合適水平。B組待改良GCS≥10分穩定達3h后，處理措施同A組。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者VAP發生率、再次插管發生率、有創機械通氣時間、住院時間。記錄兩組患者機械通氣前一般情況以及治療組有創機械通氣拔管前和改用無創呼吸機無創通氣3h時的PaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔除氣管插管前及無創機械通氣3h后PaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2比較 與B組比較，A組拔除氣管插管前PaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2差異均無統計學意義（t=1.298、0.672、1.034、0.685，均P＞0.05）；與B組比較,A組無創機械通氣后3hPaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義（t=0.831、0.857、0.658、0.693，均 P＞0.05）。詳見表 2。

表2 兩組患者拔除氣管插管前及無創機械通氣3h后P a O2／F i O、平均動脈壓、P a O2、P a C O2比較

2.2 兩組患者VAP發生率、再次氣管插管、有創機械通氣時間、住院總時間的比較 與B組比較，A組有創通氣時間明顯降低（P＜0.05）；兩組患者VAP發生率、再次氣管插率、住院總時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者發生率、再次氣管插管、有創機械通氣時間、住院總時間的比較

3 討論

經過近20年的探索和研究，嚴重COPD所致呼吸衰竭其病死率仍高達40%以上[10]。在治療嚴重COPD合并呼吸衰竭的患者時，常用的有創機械通氣方式可顯著緩解患者的肺部氣流阻塞，改善患者通氣狀況。但有研究表明，長期氣管插管，由于細菌順氣管插管沿著氣管-支氣管樹移行、吸痰操作等污染及氣囊上滯留物下流，易引起下呼吸道感染和VAP，致使病情加重、有創機械通氣時間延長和撤機困難[11-12]。長期氣管插管還可以引起氣道損傷、氣管食管瘺等并發癥，對整體療效有明顯的影響，如果不能及時、合理地調整機械通氣方式，會明顯降低患者的預后質量。為此，本研究嘗試早期拔除氣管內插管，繼之以無創機械通氣的序貫通氣策略，盡可能減少有創機械通氣時間，進而避免有創機械通氣導致的嚴重并發癥，改善患者預后。

進行序貫通氣策略，關鍵在于及時準確地把握“切換點”，2007年實驗研究學會（ERS）、美國胸科學會（Ars）、歐洲加強醫學學會（ESICM）、危重病學會（SCCM）、法國專門術語重修學會（SRLF）等5個學會的推薦意見[13]，均主張以自主呼吸試驗（SBT）作為判斷能否成功撤機的重要診斷性試驗。認為SBT持續時間應在30～120min，但對于不同疾病機械通氣患者，確切SBT時間尚無定論。后發現SBT容易導致撤機延遲、VAP，進而導致病死率增加。之后在我國切換點主要應用由北京呼吸疾病研究王辰等[9]所提出的PIC，但PIC不足之處在于忽略了影像學資料滯后于臨床表現及非感染因素影響（約1/3的COPD病例急性加重的原因難以確定），因此不適合所有COPD急性加重患者。而目前國外的以有創機械通氣48h為切換點，忽略了患者的意識狀態、依從性、個體差異、種族差異等因素[14]。

應用無創機械通氣須滿足三個條件：意識基本清楚，有一定的配合和理解能力，依從性好；意識變化對于無創呼吸支持至關重要，而GCS評分廣泛應用于意識評估。氣管插管患者即使意識清楚，也無法說話，故將GCS評分系統語言反應方面評分進行改良，將能正確回答修正為能敏銳、正確理解語言意思等，成為改良GCS評分系統。前期研究發現，改良GCS≥13分作為有創-無創序貫治療切換點，能明顯增加拔管成功率、改善預后。羅先海等[6]對GCS評分進行改良，氣管插管時關于語言評分均記為1分，“改良GCS≥10分”作為有創-無創序貫治療切換點，該改良GCS評分去除了語言評分的作用，相當于動眼、肢體活動評分項≥9分時（即加言語分≥10分時）。該評分與GCS評分初衷不符，去除語言功能后，不能全面反映患者的意識狀態。筆者就“改良GCS≥13分”和“改良GCS≥10分”誰更適合作為有創-無創序貫治療切換點展開研究。本研究以改良GCS評分達13分及10分穩定3h作為有創-無創序貫治療切換點，發現兩組拔除氣管插管前和無創機械通氣3h后同組比較，平均動脈壓、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2差異均無統計學意義（均P＞0.05），說明采用改良GCS評分13及10分穩定3h標準作為有創-無創機械通氣治療的切換點進行無創機械通氣是安全可行的。

同時，與B組比較，A組有創機械通氣時間（d）明顯降低（P＜0.05），提示“改良 GCS≥13 分”比“改良GCS≥10分”更適合作為有創-無創序貫治療切換點，且患者有創機械通氣時間減少，早期拔管改用無創機械通氣后無插管的不適感，煩躁不安和痛苦感減少，可以開口交流，自覺情況明顯好轉，對醫護人員信任度及配合度增加，患者耐受性好，改善預后，降低了醫療費用。A組患者VAP發生率、再次氣管插率均比B組低，但兩組差異均無統計學意義（均P＞0.05）；A組患者住院總時間較B組短，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。如果增加樣本量，兩組差異可能有統計學意義。

綜上所述，以改良GCS評分13分穩定3h標準進行無創機械通氣是安全可行的，改良GCS評分13分穩定3h標準比GCS評分10分更適合作為有創-無創機械通氣治療的切換點，可以使COPD合并呼吸衰竭患者有創機械通氣時間明顯減少，改善患者預后。