針灸相關(guān)Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)表現(xiàn)狀

許明敏 黃辰 姚俊鵬 鄭倩華 周思遠 石云舟 李瑛

摘要目的：分析針灸相關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評價來評估針灸的臨床療效和安全性。方法：以John Wiley&Sons公司2018年第5期“The Cochrane Library”（網(wǎng)絡版）為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，關(guān)鍵詞為acupuncture or acupoint or acupressure or electroacupuncture or moxibustion進行全文搜索，納入與針灸相關(guān)，包括手針、電針、穴位按壓、經(jīng)皮電刺激、艾灸等更新至最新版本的系統(tǒng)評價全文。結(jié)果：最終納入81篇與針灸相關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評價，發(fā)表量呈現(xiàn)出波動上升的趨勢，2009年以后增長較快。發(fā)表前5名的國家依次是中國（23篇，占284%）、英國（17篇，占210%）、澳大利亞（15篇，占185%）、加拿大（6篇，占74%）、美國（4篇，占49%）。涉及了30個Cochrane協(xié)作組，研究較多的領(lǐng)域為神經(jīng)系統(tǒng)疾病（21篇）、泌尿生殖系統(tǒng)疾病（10篇）、妊娠分娩和產(chǎn)褥期疾病（11篇）、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病（9篇）、精神和行為障礙疾病（5篇）。其中21篇（259%）認為針灸相關(guān)治療有效，5篇（62%）不支持針灸相關(guān)治療，55篇（679%）為當前證據(jù)不足以判斷針灸的臨床療效。結(jié)論：針灸被廣泛應用于各類疾病，拓寬了針灸疾病譜，進一步分析發(fā)現(xiàn)，針灸尤善治療疼痛相關(guān)疾病。然而由于RCT研究設計的方法學缺陷以及報道質(zhì)量低，導致大部分CRS都提示研究證據(jù)級別低。

關(guān)鍵詞針灸；Cochrane系統(tǒng)評價；綜述

Current Situation of Cochrane Systematic Review Related to Acupuncture and Moxibustion

Xu Mingmin， Huang Chen， Yao Junpeng， Zheng Qianhua， Zhou Siyuan， Shi Yunzhou， Li Ying

（School of Acupuncture and Moxibustion， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China）

AbstractObjective：To evaluate the clinical efficacy and safety of acupuncture and moxibustion by analyzing Cochrane system review. Methods：Based on the data from the fifth “The Cochrane Library” in 2018， the keywords “acupuncture or acupoint or acupressure or electroacupuncture or moxibustion” were adopted to search the relevant full articles of systems review regarding acupuncture， such as manual acupuncture， electroacupuncture， acupressure， transcutaneous electrical stimulation and moxibustion. Results：Finally， 81 acupuncture Cochrane systematic reviews were included and the publications of those showed an upward trend， especially increased rapidly after 2009. The amount of publication in top five country was China （23， 284%）， Britain （17， 21%）， Australia （15， 185%）， Canada （6， 74%）， and the United States （4， 49%）， involving 30 Cochrane collaborate groups， in which the core field of research were neurological diseases （21）， genitourinary system diseases （10）， pregnancy delivery and puerperal diseases （11）， musculoskeletal system and connective tissue diseases （9）， mental and behavioral disorders （5）. Among included studies， 21 of them （259%） believed that acupuncture showed treatment effects， and 5 of them （62%） did not acknowledge the therapeutic effect of acupuncture， 55 of them （679%） did not provide sufficient evidence to prove the clinical efficacy of acupuncture. Conclusion：Acupuncture is widely used in various diseases， which broadens the spectrum of acupuncture and moxibustion. In addition， further analysis indicated that acupuncture shows especially positive treatment for pain diseases. However， most of CRS indicated low level of research evidence due to the methodological flaws of RCT study design and poor reporting quality.

Key WordsAcupuncture and moxibustion； Cochrane systematic review； Review

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.001

針灸因其顯著的臨床療效和安全性，已經(jīng)被傳播到世界183個國家和地區(qū)，59個國家和地區(qū)承認中醫(yī)針灸合法地位，在部分國家和地區(qū)正逐漸被納入國際主流醫(yī)療體系[1]。隨著循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域的引入和發(fā)展，系統(tǒng)評價/Meta分析在針灸臨床研究和實踐中占據(jù)了重要地位。由于Cochrane協(xié)作網(wǎng)有嚴密的組織管理和質(zhì)量控制系統(tǒng)，嚴格遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊，采用固定格式和內(nèi)容要求，及統(tǒng)一的系統(tǒng)評價軟件RevMan錄入和分析數(shù)據(jù)、撰寫系統(tǒng)評價計劃書和報告，發(fā)表后根據(jù)新的研究定期更新，有健全的反饋和完善機制，被認為是評價干預措施療效最佳的單一信息資源（best single source）[2]，廣泛應用于治療指南、衛(wèi)生決策與政策措施的制定。針灸相關(guān)系統(tǒng)評價可以讓世界更好的了解針灸，促進針灸的推廣使用。因此，通過分析Cochrane圖書館系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫中與針灸相關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評價（Cochrane Systematic Review，CSR），來評估針灸的臨床療效和安全性是更加客觀和有說服力的。

1材料與方法

本研究以John Wiley & Sons公司2018年第5期“The Cochrane Library”（網(wǎng)絡版）為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在“Advanced Search”模塊的檢索框中輸入“acupuncture or acupoint or acupressure or electroacupuncture or moxibustion”限定為全文檢索。納入與針灸相關(guān)，包括手針、電針、穴位按壓、經(jīng)皮電刺激、艾灸等更新至最新版本的CSR。排除干預措施未涉及到針刺、灸法或穴位的文獻，以及被撤銷的文獻。

2結(jié)果

21與針灸相關(guān)CSR的一般發(fā)表情況共檢索出469篇CSR，排除未涉及到針刺、灸法或穴位的385篇，被撤銷的3篇，最終篩選出81篇與針灸相關(guān)的CSR。從發(fā)表的年限來看（圖1），CSR呈現(xiàn)出波動上升的趨勢，2009年以后增長較快；中國、英國、澳大利亞、加拿大、美國等16個國家參與了針灸相關(guān)CSR全文的制作，從第一作者發(fā)表的國家地區(qū)來看（圖2），發(fā)表CSR全文前5名的國家依次是中國（23篇，占284%）、英國（17篇，占210%）、澳大利亞（15篇，占185%）、加拿大（6篇，占74%）、美國（4篇，占49%），中國發(fā)表的CSR全文主要分布在四川（7篇，占304%）、北京（6篇，占261%）、香港（6篇，占261%）、上海（3篇，占130%）4個省市的高校、科研機構(gòu)和醫(yī)院。

22涉及的Cochrane協(xié)作組分布情況Cochrane協(xié)作網(wǎng)上53個協(xié)作組中涉及了30個，發(fā)表數(shù)量位于前5的協(xié)作組分別是：妊娠和分娩組（12篇）；疼痛、姑息性和支持性護理組（10篇）；婦科與生育組（9篇）；肌肉骨骼組（6篇）；卒中組（4篇）（圖3）。

23疾病分類情況按照2006年修訂的國際疾病分類第10版（ICD10）進行疾病分類，針灸研究較多的領(lǐng)域為神經(jīng)系統(tǒng)疾病（21篇）；泌尿生殖系統(tǒng)疾病（10篇）；妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病（11篇）；肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病（9篇）；精神和行為障礙疾病（5篇）。

24研究結(jié)論情況通過分析與針灸相關(guān)CSR全文，21篇（259%）認為針灸相關(guān)治療有效。見表1。5篇（62%）不支持針灸相關(guān)治療。見表2。55篇（679%）為當前證據(jù)不足以判斷針灸的臨床療效。見表3。有治療效果的疾病主要為妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病以及肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病。見圖5。

3討論

31針灸相關(guān)CRS全文制作總體情況

本次整理結(jié)果顯示中國作者完成的CRS最多，共完成了23篇，占總數(shù)的284%，其次英國完成17篇，占210%、澳大利亞完成15篇，占185%。說明國內(nèi)外均對針灸臨床療效評價研究逐漸重視，可能是由于循證醫(yī)學理論在針灸學中的日益發(fā)展，使得越來越多的臨床醫(yī)學工作者投入于針灸臨床的研究中，并且我國學者在撰寫CRS上取得了較大發(fā)展，為針灸的發(fā)展與推廣做出了一定貢獻。但我國制作CRS全文的地區(qū)與機構(gòu)，主要集中在成都、北京、香港等幾個城市，大部分省、市、自治區(qū)循證醫(yī)學研究目前尚屬空白，這也提示了需要加強普及循證醫(yī)學知識，充分發(fā)揮循證醫(yī)學先進的理念優(yōu)勢。已有學者提出必須要建成穩(wěn)定的循證醫(yī)學教育、研究、服務和質(zhì)量持續(xù)改進的平臺，提高新型交叉學科的創(chuàng)新能力和核心競爭力，進而發(fā)揮輻射作用，帶動相關(guān)學科的發(fā)展[3]。

此外，從針灸相關(guān)CSR全文發(fā)表的時間上看，針灸相關(guān)CSR呈現(xiàn)出波動上升的趨勢，同時也可以看出許多作者并沒有嚴格遵守Cochrane系統(tǒng)評價手冊，如在發(fā)表后根據(jù)新的研究沒有定期更新，這可能會影響對針灸療效和安全性的評價結(jié)果，因此在未來應把控CRS的質(zhì)量，不能只追求數(shù)量的增加。

32針灸相關(guān)內(nèi)容的特征分析

檢索納入的81篇CRS全文中，在Cochrane協(xié)作網(wǎng)上53個協(xié)作組中涉及了30個，發(fā)表數(shù)量位于前5的協(xié)作組分別是：妊娠和分娩組、疼痛姑息性和支持性護理組、婦科與生育組、肌肉骨骼組、卒中組；根據(jù)ICD10的疾病分類，共涉及了16類疾病，針灸研究較多的領(lǐng)域為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、妊娠分娩和產(chǎn)褥期疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病以及精神和行為障礙疾病。可以看出針灸除了應用于疼痛、肌肉骨骼系統(tǒng)、以及神經(jīng)系統(tǒng)等被WHO推薦的病種外，還被廣泛應用于其他各類疾病，如輔助生殖、壓力性尿失禁、可卡因成癮等，這為補充針灸疾病譜提供了科學依據(jù)。

此外，進一步整理分析發(fā)現(xiàn)，其中56篇CRS以針灸為主要干預方法進行了比較，25篇CRS是針對某種疾病或癥狀的綜合療法、非藥物療法進行比較，這種疾病大多為難治病，如味覺障礙、產(chǎn)前抑郁、多發(fā)性硬化痙攣等。據(jù)此推測，可能目前人們對采用非藥物的治療方法的傾向性較高，并且對于難治性疾病，單一的治療方法效果不佳的時候，需要配合多種方法輔助治療，而針灸因其安全有效，被廣泛使用，主要的干預方法包括單純針刺、電針、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、穴位按壓、艾灸等。

33對針刺療效不確定的研究結(jié)果探討

通過分析與針灸相關(guān)CSR全文，21篇（259%）認為針灸相關(guān)治療有效，5篇（62%）不支持針灸相關(guān)治療，余下55篇（679%）為當前證據(jù)不足以判斷針灸的臨床療效。在常規(guī)血液透析患者中，人工穴位按壓作為輔助干預對疲勞、抑郁、睡眠障礙和尿毒癥瘙癢等有短期的效應，但是證據(jù)太低無法確定是否有療效[4]。在針灸臨床治療中被認為有效的疾病，如腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）、神經(jīng)性疼痛、痛經(jīng)等，也存在研究證據(jù)不足以支持其有效性，大部分原因可能與RCT研究設計的方法學缺陷以及報道質(zhì)量低有關(guān)。

在循證醫(yī)學和流行病學的興起，針灸相關(guān)的RCT研究設計方案也在不斷完善中，越來越多的高質(zhì)量RCT被發(fā)表，然而可能由于沒有進行及時更新，使對針灸的療效評價結(jié)論仍處于不確定中。例如檢索到的最新關(guān)于貝爾面癱的CRS[5]是基于2010年之前的研究證據(jù)得出的療效不確定的結(jié)論，而近幾年針對貝爾面癱國內(nèi)外都進行了許多相關(guān)的針灸臨床研究[67]。又關(guān)于壓力性尿失禁的CRS[8]是基于2013年之前的研究證據(jù)，劉志順帶領(lǐng)的團隊于2017年發(fā)表在JAMA的有關(guān)女性壓力性尿失禁的研究[9]，可能會對現(xiàn)有結(jié)論產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。雖然大多數(shù)CRS不能確定針灸是否有明確的療效，但是在某些癥狀的改善上是有作用的。例如采用針刺或者穴位按壓的方法來幫助引產(chǎn)，雖然不能降低剖宮產(chǎn)率，但是具有促進宮頸成熟度的效應[10]。而引產(chǎn)能否成功與各種因素有關(guān)，宮頸成熟度是決定引產(chǎn)成功與否的一個重要因素，宮頸不成熟，引產(chǎn)往往不易成功，宮頸成熟者，絕大多數(shù)能陰道分娩[11]。

此外，為了評價針灸的有效性，常選用假針灸安慰對照、陽性藥物對照以及空白對照。通過分析療效不確定的CRS，發(fā)現(xiàn)很多時候存在針刺與空白對照相比有效，但與假針灸安慰對照沒有差異，導致針刺療效不明確，引發(fā)針刺療效是安慰效應的爭論。例如針刺治療絕經(jīng)期潮熱的CRS中，針刺與空白對照組比較，針刺可以減少潮熱發(fā)作頻率以及潮熱的程度，與假針刺比較，對潮熱發(fā)作的頻率無差異，但可以減少潮熱的程度[12]；針刺治療IBS的CRS中，針刺與假針比較，雖然針刺對IBS癥狀嚴重程度與IBS相關(guān)生命質(zhì)量的改善情況差異無統(tǒng)計學意義，但是針刺治療效果優(yōu)于2種抗痙攣藥物（匹維溴銨和馬來酸曲美布汀，這2種藥已經(jīng)被證實優(yōu)于安慰藥）[13]。從這里可以看出2個問題，首先是針刺與藥物之間的對照，2種不同的干預措施，無法對接受治療的患者進行盲法，此時出現(xiàn)針刺的有效性，尤其是主觀感受的改善，無法排除是否由于患者對針灸治療存有更大期望值導致的。第二個問題就是假針刺安慰對照，已經(jīng)有學者通過對比假針灸與安慰藥之間的安慰效應[14]、抗哮喘陽性藥物與假針灸的療效差異[15]，發(fā)現(xiàn)假針對以患者的主觀感受為主的測量指標影響較大，而對客觀測量的生理指標無影響。因此，在針刺改善潮熱程度、IBS癥狀嚴重程度與相關(guān)生命質(zhì)量等主觀感受為主的結(jié)局指標時，假針灸是一種非惰性的安慰對照，其安慰效應可能會遮蓋住針刺真正的療效。

而且，因倫理問題導致某些疾病的證據(jù)創(chuàng)立有難度，針對某些疾病已經(jīng)建立了治療護理標準的，如青光眼，設立比較單獨針灸干預與標準青光眼治療或安慰劑的RCT可能不被批準。另外，一些重癥、慢性疾病，設立比較單獨針灸干預的RCT的實施難度也較大。

34針刺療效確定與無效的CRS特征分析

有治療效果的疾病主要為妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病以及肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病。深入分析發(fā)現(xiàn)，雖歸類于不同系統(tǒng)，但大多也是與疼痛相關(guān)，共9篇，占有效疾病的426%，分別為取卵痛、陣發(fā)性偏頭痛、緊張型頭痛、急性疼痛、妊娠期腰背痛、纖維肌痛、子宮內(nèi)膜異位疼痛、分娩疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)。特別是針刺比偏頭痛預防藥物能更好的降低頭痛的發(fā)作頻率，針刺組與假針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義，并且針刺的不良反應小，針刺組的患者脫落率少于藥物組[16]，體現(xiàn)出了針刺治療偏頭痛的優(yōu)勢，再次證明了針刺的鎮(zhèn)痛效果。

對治療無效的CRS，應當辨證的看待，對于某些疾病并不是針灸相關(guān)療法無效，而是與選擇的療效指標或者治療方案有關(guān)。例如在輔助生殖中，選用出生率評價針刺對輔助生殖的作用，發(fā)現(xiàn)在取卵階段或者胚胎移植階段使用針刺均無效[17]，而選用VAS評價取卵術(shù)導致的疼痛時，發(fā)現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（Conscious Sedation and Analgesia，CSA）聯(lián)合針刺對取卵術(shù)中和術(shù)后的疼痛緩解均優(yōu)于單純CSA[18]。在采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療慢性腰痛時認為無效，可能是和電流強度有關(guān)，以及選擇的施術(shù)部位有關(guān)。在中國傳統(tǒng)針灸治療方法傳入西方國家后，西方針灸醫(yī)生在不斷的實踐中也進行了總結(jié)和概括，逐漸形成了基于扳機點，又名激痛點理論的西方針刺療法，多采用TENS、干針和濕針，與中國傳統(tǒng)針灸方法最大的區(qū)別在于，西方針灸多以神經(jīng)節(jié)段理論來解釋，忽略了針灸傳統(tǒng)理論。在手部類風濕性關(guān)節(jié)炎CRS中[19]，就得出了普通的TENS無效，而針灸樣TENS（根據(jù)針灸傳統(tǒng)理論選擇穴位）有效。通過比較西醫(yī)針灸與中醫(yī)針灸研究，有學者指出在未來的針灸臨床實踐和試驗中應注重中醫(yī)針灸理論的重構(gòu)，重新認識穴位部位和功能，建立符合中醫(yī)針灸臨床特點的臨床評價體系[20]。

35展望

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們物質(zhì)條件的改善，越來越多的人更加關(guān)注身體的健康、生命質(zhì)量的高低，更傾向選擇安全綠色的療法。同時當前有效的諸多治療方法，存在經(jīng)濟費用高、不良反應大等問題，需結(jié)合各種補充替代療法進行輔助治療。針灸是中醫(yī)的重要組成部分，經(jīng)歷了數(shù)千年的傳承，其療效和安全性有目共睹，具有“簡、便、廉、效”的優(yōu)勢，正在被世界各國認可和接納。因此，對針灸臨床療效和安全性的客觀評價尤為重要，將循證醫(yī)學的學術(shù)思想、研究方法與針灸學研究相結(jié)合，提高針灸臨床研究質(zhì)量，提供更多的高質(zhì)量證據(jù)，有利于推動針灸學現(xiàn)代化發(fā)展，使針灸及其臨床研究更加的標準化和國際化[21]。

隨著循證針灸學的出現(xiàn)與發(fā)展，針灸相關(guān)研究成果日益豐富，需要加強原始臨床證據(jù)以及整合后的最優(yōu)證據(jù)轉(zhuǎn)化，并推向基礎(chǔ)實驗、臨床實踐、社區(qū)健康管理以及產(chǎn)品應用，實現(xiàn)循證針灸證據(jù)更好、更快、更直接的服務臨床的理念[22]。針灸臨床證據(jù)的轉(zhuǎn)化，要重視學科特色，明確針灸治療優(yōu)勢，優(yōu)化針灸治療方案，避免因誤用、錯用針灸療法而導致懷疑針灸療效。

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（2018-06-15收稿責任編輯：徐穎）