益氣養陰通絡散結方治療早期糖尿病性心臟病的臨床研究

吳淑馨 孫宏峰 龍泓竹 田文楊 張力 白穎 叢佳林 孫露 楊曉暉

摘要目的：觀察益氣養陰通絡散結中藥方對早期糖尿病性心臟病的療效。方法：選取2012年10月至2014年1月北京中醫藥大學東方醫院收治的符合診斷標準的早期糖尿病性心臟病辨證為氣陰兩虛夾瘀證者共63例，隨機分為對照組和觀察組，對照組的基礎治療包括患者教育、飲食治療、運動治療及控制血糖等。觀察組在對照組的基礎上給予益氣養陰通絡散結方，療程共8周，比較2組患者的超聲心動改善情況、中醫癥候各項評分及癥狀體征總積分。結果：益氣養陰通絡散結方觀察組改善了A/E、AO、LVDs、LVDd、LPW、EF等超聲心動指標（P<005，P<001），改善了胸悶、胸痛、疲倦乏力、口渴喜飲、肢體麻木等癥候（P<005，P<001），觀察組中醫癥狀體征總積分顯著低于對照組（1655 vs 2344）。結論：益氣養陰通絡散結方改善了糖尿病患者的左心室舒張功能，改善了中醫臨床癥候，對糖尿病患者的早期心臟病變有一定的保護作用。

關鍵詞早期糖尿病心臟病；益氣養陰通絡散結；氣陰兩虛夾瘀

Clinical Study on Yiqi Yangyin Tongluo Sanjie Formula in the Treatment of Diabetic Myocardial Disease

Wu Shuxin1， Sun Hongfeng1， Long Hongzhu2， Tian Wenyang1， Zhang Li1， Bai Ying1， Cong Jialin1， Sun Lu1， Yang Xiaohui1

（1 Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China； 2 ChinaJapan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

AbstractObjective：To investigate the effects of Yiqi Yangyin Tongluo Sanjie formula （YQYYTLSJF） on patients with early diabetic heart disease. Methods：Sixty three patients with diabetic heart disease were randomly divided into treatment group and control group. The patients of the treatment group took orally YQYYTLSJF and the control group took conventional treatment for eight weeks. The ultrasonic cardiac index， the scores of TCM syndromes and the total points of symptoms of both groups were compared after the experiment. Results：Compared with the control group， the YQYYTLSJF group improved the ultrasonic cardiac index of A/E， AO， LVDs， LVDd， LPW and EF （P<005， P<0 01）， relieved the symptoms of chest tightness， chest pain， fatigue， thirst and numbness （P<005） after eight weeks treatment. The YQYYTLSJF group effectively reduced the score of TCM symptom （1655 vs 2344）. Conclusion：YQYYTLSJF can improve the left ventricular diastolic function， improve the clinical symptoms of TCM， and protect hearts of diabetic patients.

Key WordsEarly diabetic heart disease； Yiqi Yangyin Tongluo Sanjie； Deficiency of qi and yin with blood stasis resistance

中圖分類號：R256；R2856文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.024

糖尿病性心臟病是糖尿病最主要的慢性并發癥之一，有著較高的患病率及致死率[1]，糖尿病患者罹患心血管疾病的幾率是非糖尿病患者的2～4倍[2]，約80%的糖尿病患者死于心血管并發癥，且成年輕化趨勢[3]。糖尿病引起的心臟功能和結構的病變，是獨立于高血壓、冠狀動脈疾病及其他已知心臟疾病存在的[4]，其結構改變包括纖維化、細胞凋亡、心肌細胞肥大及收縮和舒張功能的改變[5]。中醫將糖尿病性心臟病歸為“消渴病心病”范疇，楊曉暉教授總結多年臨證經驗，認為消渴病心病的病機為為氣陰兩虛，痰瘀互結，心脈痹阻[6]。益氣養陰通絡散結方為其經驗方，前期基礎和臨床研究已證實，該方對糖尿病性心臟病的早期病變有良好的療效[7]，我們設立該隨機、對照研究，觀察63例該方治療早期糖尿病性心臟病的療效。

1資料與方法

11一般資料選取2012年10月至2014年1月就診于北京中醫藥大學東方醫院門診和住院的2型糖尿病患者63例，其中觀察組31例，對照組32例。觀察組男11例，女20例，平均年齡（5994±862）歲，平均體重指數（BMI）（2615±379）kg/m2，平均糖尿病病程（962±671）年，對照組中男18例，女14例，平均年齡（5759±826）歲，平均BMI（2622±348）kg/m2，平均糖尿病病程（934±688）年。2組的一般資料（包括性別、年齡、體重指數、心率、血壓、病史等）及血糖水平（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白）的差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準早期糖尿病性心臟病變診斷標準：1）符合1999年WHO頒布的糖尿病診斷標準；2）普通心電圖正常；3）超聲心動檢查示舒張功能降低者，包括E/A比值減低、二尖瓣前葉舒張早期后移速度（EF）斜率降低，左室快速充盈期（RFP）縮短和緩慢充盈期（SFP）延長；4）伴有其他微血管病變：糖尿病視網膜病變或糖尿病腎病。中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會1992年制定的《消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t分期與療效標準》及2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的糖尿病中醫證候診斷標準：氣虛證：神疲乏力，少氣懶言，自汗易感，舌胖有印，脈細無力。具備其中2項可診斷；陰虛證：咽干口渴，怕熱汗出，或有盜汗；手足心熱或五心煩熱；舌瘦紅而裂，脈細數。具備其中3項可診斷；血瘀證：定位刺痛，夜間加重；口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下脈紫怒張；肌膚甲錯。具備其中1項可診斷。氣陰兩虛夾瘀證：同時具備氣虛證、陰虛證和血瘀證者。

13納入標準1）符合早期糖尿病性心臟病的診斷標準，又符合上述中醫辨證氣陰兩虛夾瘀證者；2）年齡在35～70歲之間；3）自愿簽署知情同意書。

14排除標準1）1型糖尿病患者和其他類型糖尿病患者；2）目前存在酮癥酸中毒、感染等急性并發癥患者，免疫系統疾病以及惡性腫瘤的患者；3）EF<50%的患者；4）肝腎功能異常的患者；5）已有大血管并發癥，如腦血管意外、冠心病、下肢血管病變等；6）各種精神類疾病患者；妊娠期或哺乳期婦女，計劃妊娠或無避孕計劃的婦女。

15研究方法2組患者經1個月的調整期后開始治療階段。調整期包括患者教育、飲食治療、運動治療及控制血糖等。根據血糖情況選擇口服藥或胰島素控制血糖，使血糖控制在以下范圍后入組：空腹血糖≤80 mmol/L，餐后2 h血糖≤100 mmol/L，糖化血紅蛋白≤75%。對照組的基礎治療包括患者教育、飲食治療、運動治療及控制血糖等。觀察組在對照組的基礎上給予益氣養陰通絡散結方（1劑/d，分早晚服用）。治療療程共8周，分別于治療前、后進行相關項目復查。

16觀察指標

161臨床癥狀、體征參考《中藥新藥臨床研究制定原則》，將糖尿病心臟病患者的臨床癥狀、體征分級量化，分為主癥、次癥，并根據無、輕、中、重程度分為4級，主癥（胸痛、胸悶、氣短懶言、疲倦乏力、口渴喜飲、肢體麻木、口唇色暗）分別記作0、2、4、6分，次癥（多食易饑、多尿、五心煩熱、出汗、不寐、健忘、肌膚甲錯、便秘）分別記作0、1、2、3分，證候積分評定采用尼莫地平方法，療前療后各評一次。

162血糖空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG），療前療后各測1次。

163超聲心動檢查分別測量左室舒張末期內徑（LVDd）、左室收縮末期內徑（LVDs）、左室后壁厚度（LPW）、左室短軸縮短率（FS）、每搏輸出量（SV）、主動脈內徑（AO）和射血分數（LVEF）；測量E峰最大流速（EMAX）、A峰最大流速（AMAX），計算E/A比值。療前療后各測1次。

17療效判定標準

參照2002年衛生部制訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》糖尿病的療效判定標準及1992年中華中醫藥學會糖尿病學會制定的《消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t分期辨證與療效評定標準》，制定如下標準。

171疾病療效判定標準顯效：中醫癥候明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2 h血糖降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的40%。心臟彩超心功能測定左室舒張功能正常，E/A≥10；有效：中醫癥候均有好轉，總積分下降≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準。

172心臟彩超心功能測定左室舒張功能有所恢復，09173證候療效判定標準證候積分采用尼莫地平法，計算公式為[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。顯效：中醫癥候明顯改善，尼莫地平方法積分減少≥70%；有效：中醫癥候均有好轉，積分減少≥30%；無效：中醫癥候均無明顯改善，積分減少不足30%。

18統計學方法采用SPSS 170統計軟件分別對2組患者的指標應用進行統計分析，計量資料采用t檢驗或非參數檢驗，計數資料采用卡方檢驗，臨

床等級資料采用Ridit分析，所有計量資料均采用均數±標準差形式，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組患者超聲心動改善情況比較2組的超聲心動指標在治療前經t檢驗，差異無統計學意義（P>005），在治療后，進行組間比較，各項超聲指標的差異有統計學意義（P<001）；觀察組療后的AO、LVDs、LPW、EF、LVDd、A/E均較對照組有所改善，差異有統計學意義（P<001）。見表1。

222組患者中醫癥狀體征評分比較各組癥狀體征在治療前后組內比較，差異均有統計學意義（P<005），與對照組比較，觀察組的胸痛、疲倦乏力的評分有下降（P<005），胸悶、口渴喜飲、肢體麻木、便秘有非常顯著的下降（P<001）。見表2。

232組患者臨床癥狀體征總積分比較2組治療前后癥狀體征積分經組內比較，差異均有統計學意義（P<001），觀察組總積分較對照組總積分明顯下降（P<001）。見表3。

3討論

糖尿病性心臟病是指在糖尿病的糖、脂肪等代謝紊亂基礎上發生的心臟大血管、微血管、心肌及植物神經紊亂病變[8]，其結構變化包括纖維化、細胞凋亡和血管病變，最終表現為舒張功能及收縮功能障礙[5]。糖尿病性心臟病早期無明顯癥狀，表現以舒張功能不全為主[9]，目前評價心臟舒張功能主要依靠彩色多普勒超聲心動圖，通過測量舒張期二尖瓣口E峰、A峰速度及E/A比值用來評價糖尿病患者左心室早期舒張功能減退，表現為E/A<1，可獲取早期診斷資料[10]。此外，還有一些評價心臟舒張功能的新技術，如應用組織多普勒（DTI）及應變率顯像技術判斷左心室長軸收縮功能，發現糖尿病患者出現左心室長軸收縮功能減退的時間早于短軸[11]，舒張功能早期出現減退，后期心功能衰退更顯著[12]，使用心臟磁共振成像（MRI）發現糖尿病患者心室充盈性舒張末容積較小[13]，還有背向散射積分（IBS）、速度向量成像（VVI）、雙源CT、SPECT心肌灌注顯像技術等都為評價舒張功能的新技術[14]，但由于這些新技術價格高，操作繁瑣且耗時長，目前臨床上尚未普及使用。糖尿病患者心臟功能異常主要為左心室的舒張和收縮功能減退，左室舒張功能減低要早于左室收縮功能減低和心輸出量的變化[15]。

糖尿病心臟病與血糖控制的關系尚無定論，一方面，高血糖可造成心肌間質中膠原沉積增多，致心肌僵硬，順應性下降，從而影響到心臟舒張功能的障礙[16]。另一方面，一些大型臨床研究如UKPDS、ACCORD、ADVANCE等發現嚴格控制血糖并不能降低糖尿病患者心血管的死亡率[17]，嚴格控制血糖并無法阻止舒張功能的減低，中醫藥防治早期糖尿病性心臟病有一定的優勢。結合表1可知，觀察組使用使用益氣養陰通絡散結方8周后的AO、LVDs、LPW、LVDd、EF、E/A的組間比較，差異有統計學意義（P<001、P<005），說明經中藥治療后，顯著改善了心臟的AO、LVDs、LPW、LVDd、EF、E/A等指標，改善了心功能特別是舒張功能。

中醫方面，糖尿病性心臟病并無相應病名，現代醫家將其歸屬于中醫“消渴病心病”的范疇中。其主要病理演變為：消渴病患者或因飲食失節，或因情志失調，或因勞力損傷，導致氣血陰陽失調，心氣、心陰、心血、心陽不足和虛衰，導致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等痹阻心脈，心脈受阻致脈絡不通，不通則痛，故有胸痛的發生；胸陽虛衰，宗氣運轉無力，故可見胸悶；心陽不足，故疲倦乏力，血瘀氣滯，脈絡不通，故有肢體麻木；因此消渴病心病的主癥征候群包括：胸悶、胸痛、氣短懶言、疲倦乏力、口渴喜飲、肢體麻木等。本研究觀察了使用該方對早期糖尿病心臟病患者的癥候的改善情況，如表2所示，觀察組使用益氣養陰通絡散結方8周后，主要癥候均有所改善，與對照組比較，胸痛、疲倦乏力差異有統計學意義（P<005），胸悶、口渴喜飲、肢體麻木、便秘差異有非常顯著的統計學意義（P<001）。

益氣養陰通絡散結方中黃芪補中益氣為君藥，加用益氣健脾、生津潤肺、滋補肝腎等藥物共同起到益氣養陰作用以治本，加用活血化瘀、通絡調經、清熱散結等藥物以治標，全方共用，使肺氣充實，宣發津液則口渴多飲可消；脾氣充實，胃津得復，則運化正常，津液濡潤，則多食易饑、便秘等癥可減；腎氣正常則封藏之職恢復，故小便量多可解；而瘀血去，熱結散，使血脈通暢，心得其養則胸悶胸痛緩解。全方標本兼施，補而不滯，祛瘀不傷正，瘀去濁降除宿根，助脾氣、腎精的化生，使氣陰充養，治療糖尿病心肌病之痰瘀互結、心脈痹阻，因此可控制臨床癥狀，改善糖代謝，適宜防治早期消渴病心病。

本方已有一些前期研究基礎，發現其主要作用是降低血糖、糾正脂肪代謝紊亂、減輕蛋白的非酶糖基化、減輕胰島素抵抗、改善微循環和血流變、改善心功能等。其中實驗研究表明該方可以明顯減輕糖尿病動物的心肌壞死程度，縮小壞死范圍，可改善STZ糖尿病大鼠和自發糖尿病小鼠的糖脂代謝紊亂情況[18]，可抑制糖尿病大鼠心肌細胞質中AngⅡ及AngⅡmRNA的表達，減輕糖尿病心肌病變，其作用機制與抑制心臟局部腎素血管緊張素系統（RAS）激活有關[19]，并可通過改善血清及心肌組織中IGF1的表達，從而對自發糖尿病小鼠的心肌具有一定的保護作用[20]。

本研究按照隨機、對照的研究方法進行研究，結果表明，使用益氣養陰通絡散結方8周后，可明顯改善糖尿病患者的左心室舒張功能，并改善了患者的相關癥狀體征，對糖尿病患者的早期心臟病變有一定的保護作用，該方的作用機制尚待進一步的研究。

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（2018-04-19收稿責任編輯：王明）