消化道內鏡聯合中醫藥治療消化道常見疾病的進展

王毓麟 李進 齊麗娜 夏文忠 高放

摘要近年來隨著生態環境與社會環境的變遷，消化道疾病的發病率逐年遞增，消化道內鏡的應用范圍越來越廣泛，其可協助臨床觀察肉眼未能觀測的腔體內組織結構，探查病灶部位，提高疾病的診斷率。隨著中醫藥現代化進程加快，中醫藥調節腸道紊亂菌群、促進胃腸功能恢復的作用引發關注，特別是內鏡下噴灑或注射中藥、中成藥的治療方法開始應用于臨床，本研究主要分析消化道內鏡聯合中醫藥在消化道常見疾病中的應用及進展。

關鍵詞消化道內鏡；中醫藥；消化道疾病

Progress Analysis of Digestive Tract Endoscopy Combined with Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Common Digestive Tract Diseases

Wang Yulin1，2， Li Jin1， Qi Lina1， Xia Wenzhong1， Gao Fang1

（1 Second Digestive Department， Affiliated Hospital of Armed Police Logistics College， Tianjin 300163， China； 2 Spleen and Stomach Department， the Affiliated Hospital of Tianjin Institute of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300162， China）

AbstractIn recent years， with the changes of ecological environment and social environment， the incidence of digestive tract diseases is increasing year by year， and the scope of application of digestive tract endoscopy is more and more extensive， that could help to observe the tissue structure of cavity which could not be observed by naked eyes， probe into the location of the lesion and improve the disease diagnosis rate. With rapid development of Chinese medicine modernization， the role of traditional Chinese medicine in regulating intestinal dysbacteriosis and promoting the recovery of gastrointestinal function has aroused concern. Particularly， the treatment of endoscopic spraying or injecting of traditional Chinese medicine， proprietary Chinese medicine begins to be used in clinical practice. This study mainly analyzed the application and progress of digestive tract endoscopy combined with traditional Chinese medicine in digestive tract diseases.

Key WordsDigestive tract endoscopy； Traditional Chinese medicine； Digestive tract diseases

中圖分類號：R242；R537文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.061

消化道常見疾病主要包括上消化道疾病、胃腸疾病、胰腺及膽管疾病等，若病變程度較輕或病變為良性時，臨床常采用消化道內鏡聯合藥物進行治療，雖可迅速緩解患者臨床癥狀，但不宜長期用藥[12]。隨著中醫藥現代化的進展，消化道內鏡聯合中醫藥的治療模式引發臨床廣泛關注，本研究從不同類型消化道疾病的治療作為切入點，分析了消化道內鏡聯合中醫藥的應用現狀及效果。現綜述如下。

1消化道內鏡的發展及應用

消化道內鏡自發明至今已有200多年的歷史，經歷了硬管式內鏡、半可屈式內鏡、纖維內鏡與電子內鏡等重大變革，在消化道疾病的診斷中發揮了巨大作用，其中自纖維內鏡發明以來，消化內鏡便在診斷的同時可用于治療消化道疾病，如消化道出血、消化道息肉等；消化道電子內鏡則使得臨床擺脫肉眼視界，顯示器的放大效應方便醫師對病灶部位進行細致的觀察[34]。盡管如此，管道式消化道內鏡在使用過程中仍存在劃傷正常組織、增加患者痛感等缺陷。

2上消化道疾病

上消化道疾病主要有上消化道出血、消化道潰瘍、慢性胃炎、食管癌及胃癌等，中醫認為其發病與情志不遂、勞逸不均或飲食不節等有關，先天脾胃虛弱或由藥物引發的脾胃損傷、運化失常、氣機上逆也是其致病因素，情志不遂導致肝氣犯胃，胃氣失和而引發噯氣、吞酸、嘔苦甚至出血等癥狀[5]。中醫治療上消化道疾病主要方法有噴灑藥物顆粒、口服湯劑等，旨在調理胃氣、補益脾胃。消化道內鏡在上消化道疾病中的應用主要以胃鏡為主，可指導臨床依據病情進展狀況選擇藥物，病情嚴重者還可進行介入治療。

21上消化道出血

消化道內鏡治療上消化道出血主要方法包括高頻電凝、電灼及凝光光凝止血等，雖可短期快速止血，但可造成穿孔率升高、潰瘍、遲發性出血等不良事件，且難以適用于大血管止血；消化道內鏡聯合藥物噴灑法是通過內鏡導管在病灶位置噴灑止血藥物，常用西藥有凝血酶、去甲腎上腺素等，但西藥止血的不良反應較多，且部分藥物價格昂貴[67]。上消化道出血在中醫屬于“嘔血”范疇，其發病與火氣升騰、陰陽失調有關，治療中應遵循補氣、降火、清熱、滋陰的原則[8]。近年來止血中藥在臨床的應用取得一定效果，徐登峰[9]應用中醫藥治療上消化道出血，顯著縮短患者止血時間與住院時間，輸血量與出血率均顯著下降，且安全性優于西藥治療；龐海霞[10]對比了胃鏡下噴灑超微大黃粉溶液與去甲腎上腺素在上消化道出血中的效果，結果大黃粉溶液止血效果、抑制嘔血或黑便、降低血紅蛋白含量的作用更為顯著，且其認為大黃中的大黃素甲醚、大黃酚、兒茶酚及沒食子酸等成分在降低血管通透性及改善血管脆性方面具有良好作用，可興奮胃腸道局部并增強纖維蛋白原活性，縮短凝血時間，達到止血目的；此外，三七、白及等中藥在非靜脈曲張上消化道出血的治療中也有較好療效，鞣質止血說目前較為普及，這一學說認為超過70%的中草藥中含有鞣質類物質，在收縮微血管的同時通過與蛋白質結合在血管破損處形成硬塊以阻止出血[11]。

22消化道潰瘍

消化道潰瘍目前常用治療方法以消化道內鏡聯合藥物為主，內鏡介入手段可幫助臨床醫師直觀地查看潰瘍部位病情，判斷潰瘍級別或嚴重程度，之后注射胃酸抑制劑提升胃腸pH值，避免酸性環境溶解血痂，在消化道潰瘍中發揮定位病灶的作用，使得藥物作用靶點精準化[12]。中醫認為上消化道潰瘍的病機在于肝郁化火致胃熱升騰，耗損胃陰，津液難以傳化飲食，升降失常，陰陽失調，寒熱互結于腸胃，導致病情纏綿難愈。《脾胃論》中有“胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之所生也”的記載，因此“脾胃先虛”是潰瘍的發病機制[13]。臨床試驗表明，中醫辨證治療可有效調節消化道潰瘍患者免疫功能及消化道分泌功能，從而增強其胃黏膜防御能力。江南燕等[14]在內鏡指導下應用由三七、松香、白芷及血竭等組成的生肌止血散治療消化性潰瘍，對多發、散在、表淺性及廣泛性等多種潰瘍的止血效果突出。劉越洋等[15]對健脾益氣、祛瘀生肌法治療消化性潰瘍進行了探討，發現治內鏡下聯合中藥治療使得患者再生黏膜成熟度與功能學成熟度等顯著改善，有效提高潰瘍愈合速度，臨床療效優于奧美拉唑、果膠鉍膠囊等常規西藥。

23慢性胃炎

中醫認為慢性胃炎的發病機制為人體精神過度緊張，情志過勞，導致肝氣郁滯，木郁土壅，脾胃受損而運化失司，水濕內聚成痰，最終引發慢性胃炎。中醫上述相關學說與西醫的胃黏膜防護功能減弱、攻擊防御因子失調理念不謀而合，同時慢性胃炎的證型分類與內鏡檢查結果之間存在良好相關性，因此在消化道內鏡指導下應用中醫藥進行治療越發受到慢性胃炎患者的認可[16]。一項關于內鏡下胃黏膜相微觀辨證治療慢性胃炎的研究中，依據內鏡檢查結果與中醫辨證分型將患者分為脾胃虛寒、肝郁胃熱、胃陰不足及胃絡瘀滯4種類型，并分別以香砂六君子、化肝煎合左金丸、煎合芍藥甘草湯與血府逐瘀湯合丹參飲為治療方案，治療后慢性胃炎患者臨床癥狀大為改善，且消化道內鏡檢查中黏膜病變范圍顯著縮小[17]；李耿[18]應用摩羅丹聯合維生素B12在胃鏡指導下治療慢性萎縮性胃炎，有效改善患者癥狀與內鏡下病理組織形態，臨床療效優于單用西藥治療。

24食管癌與胃癌

食管癌的早期診斷與治療極為重要，消化道內鏡檢查在臨床應用較廣，在一定程度上提升了食管癌的確診率，且應用可操作性強。中醫將食管癌劃分為“噎隔”范疇，認為其病機為陽氣虛弱、津血耗損、痰瘀內阻。《素問》中關于其病因有“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”的記載；醫家朱丹溪則認為，噎隔早期病機在氣，胃熱升騰以致津液衰耗不布，最終導致胃脘干槁，因此治療中多使用益氣養血、清熱滋陰、調和胃氣類中藥，如石斛、沙參、枸杞、旋覆花、佩蘭及黃芪等[19]。李玲玲和曹志群[20]應用消化道內鏡下食管支架植入術聯合中醫藥辨證論治中晚期食管癌后有效改善患者食管狹窄及營養狀況，提升其抵抗力的同時延緩病情進展。相關臨床研究報道指出[21]，內鏡下局部或靜脈注射化療藥物可有效改善局部狹窄、梗阻癥狀，且可控制癌癥細胞發生轉移，不論是短期還是長期療效均被臨床認可，但長期用藥存在安全性隱患，若使用中醫藥輔助治療不僅可提升抗癌效果，且用藥過程中可對降低化療毒性，增加患者治療的依從性，因此消化道內鏡聯合中醫藥在食管癌中具有較好應用前景。

近年來隨著消化道內鏡技術與器械研究的不斷發展與成熟，消化道內鏡下治療早期胃癌在臨床得以實現，早期胃癌實施內鏡下切除雖術后創傷較小，但仍可對患者術后生命質量造成一定影響。在中醫理論中，胃癌的病機與食管癌近似，均屬于“噎隔”范疇，治療中應關注對“胃氣”的保護，我國中醫藥醫療與科研機構對胃癌前病變的防治進行了較長時間的研究，雖未能明確證實中藥可使胃癌病理組織學發生逆轉，但仍在胃癌的病因、病機與治療方面取得一定成果，阻癌胃泰沖劑、胃炎消制劑、胃舒膠囊、胃安素膠囊等多種中成藥制劑的研制成功使得胃癌患者治療方案的選擇更加多樣化。已有研究表明，雷公藤、丹參、麥冬等較多中藥可抑制胃癌血管新生以達到防治胃癌的效果，這可能與之下調機體內血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等相關因子水平有關，若結合消化道內鏡進行治療，可有效控制癌癥進展，延長患者生存期[22]；此外，初診胃癌患者胃鏡象與舌象或胃癌中醫證型存在相關性，將內鏡檢查結果與中醫證型有機結合可有效指導中醫辨證施治。

3下消化道疾病

下消化道疾病主要有潰瘍性結腸炎、結腸息肉與胰腺炎等，患者臨床主要表現為消化功能或動力學異常，伴有腸鳴、腹部脹滿等癥狀，中醫認為其病機為肝郁脾虛，風邪內生，阻滯經脈，拘攣絡脈，因此治療中遵循理氣祛風、清熱解毒、補益脾腎的原則，其治療方式主要包括口服湯劑、中藥灌腸等。消化道內鏡在下消化道疾病中以結腸鏡為主，有助于臨床明確病灶部位，進行精準治療。

31潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎是一種結腸動力功能紊亂的疾病，中醫將其歸屬于痢疾、便血等范疇，其病機為脾運不健，復感濕熱邪毒，或飲食過于辛辣肥甘，導致濕熱內積于腸道，腸道氣機失調引發氣血失和；結腸鏡檢查結果與中醫證型存在一定關聯性，因此潰瘍性結腸炎的內鏡檢查在一定程度上可作為中醫學望診的延伸，指導中醫辨證分型，并進行辨證論治[23]。黃群和冷玉杰[24]在結腸鏡指導下應用中藥血竭保留灌腸治療潰瘍性結腸炎，結果顯示患者臨床癥狀顯著緩解，內鏡活動指數評分降低，血流量與腸黏膜循環狀況也得以改善，且肝臟與胃腸道受到的刺激較小，臨床療效優于單用西藥治療；何冰冰等[25]探討了結腸鏡下噴灑中藥配方顆粒劑對潰瘍性結腸炎的療效，方中包括白頭翁、地榆、三七、青黛等中藥，全方清熱解毒、腐生肌、調和血氣，最終顯著緩解患者腹瀉、腹痛、膿血與便血等癥狀，該治療方法的優勢在于在結腸鏡直視下噴灑藥物可確保病灶部位被藥物完全覆蓋，且粉狀劑型黏附于創面，局部藥物濃度升高，作用時間隨之延長，提升治療效果。

32結腸息肉

結腸息肉屬于中醫的“腸癖”“腸覃”范疇，《靈樞·水脹篇》關于其發病機制有“寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生”的記載，故結腸息肉的發病與脾腎陽虛、痰瘀內滯胃腸有關，溫腎健脾、祛痰化濕是治療息肉的關鍵。西醫治療結腸息肉主要以消化道內鏡治療為主，如內鏡下高頻電凝切除術、微波凝固術及內鏡下鈦夾術等，具有微創、經濟的優點，且方便臨床對患者息肉進行準確切除并進行病理分型的判斷。陽和湯作為治療陰疽之祖方，應用范圍頗為廣泛，可涉及呼吸、消化及心血管等多種疾病，其與內鏡聯合治療結腸息肉取得了較好效果，可增強機體抗病能力，抑制息肉復發與再生。

33胰腺炎

中醫依據《黃帝內經》中“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……”的描述將胰腺炎屬于“腹痛”范疇，多因中焦濕熱壅盛、氣滯血瘀而致，故治療時應盡早通腑破滯、疏肝理氣、清熱利濕[26]。胰腺炎的西醫治療目前以內科保守治療為主，內鏡、動脈灌注等介入治療在臨床較為常見，其中內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可直視下探查病變胰膽管，結合內鏡下十二直腸乳頭括約肌切開術（EST）及內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）等可有效減壓胰膽管，緩解疼痛癥狀，避免開腹手術引發二次傷害。研究表明，內鏡治療前服用中藥方劑復方清胰湯可有效減少ERCP術后炎性反應，縮短患者住院時間，提升臨床治愈率，在胰腺炎的控制中具有較好效果[27]；姜燕等[28]應用利膽清胰湯聯合ERCP治療肝膽濕熱證膽源性胰腺炎后有效改善患者中醫癥狀，促進其胰腺功能恢復，提升臨床療效。

4展望及總結

消化道內鏡聯合中醫藥的治療模式在消化道疾病的臨床治療中應用愈加廣泛，且中醫藥作為與我國國情相適應的特色療法具有較好的群眾基礎，可提高患者的治療依從性，從而改善癥狀，提升療效，縮短住院時間，降低社會經濟負擔。此外，隨著目前膠囊內鏡技術的不斷發展，其無創、無痛、無輻射及信息直觀性等優點使得消化道疾病的診治變得更加方便可行。未來消化道內鏡聯合中醫藥的治療模式在臨床中的應用前景仍十分可觀，但由于中藥效果受劑量、辨證加減的影響較大，因此仍需進一步深入研究。

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（2018-04-23收稿責任編輯：楊覺雄）