危重患者營養支持治療中藥學監護模式的探索與實踐

周欣 管海燕 李娟 邱峰 姚高瓊 劉宇

中圖分類號 R151；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）19-2684-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.19.21

摘 要 目的：探討營養支持藥師參與危重患者綜合營養治療管理的藥學監護模式和要點，促進其在臨床合理用藥中發揮積極作用。方法：通過營養支持藥師全程參與107例高風險危重患者的營養治療管理及案例分析，闡述了營養藥學監護“全合一”模式的構建流程和實施要點。結果：營養藥學監護“全合一”模式的構建流程包括篩選患者、建立營養治療檔案、制訂和實施“全合一”藥學監護計劃、優化和調整營養治療方案、記錄營養治療相關資料與歸檔，實施要點包括規范化與個體化、整體化與精細化、安全性與有效性、專科化與團隊化的統一。在典型案例中，藥師通過調整患者營養藥物治療方案，發揮了自身的專業特長，能夠有效發現、預防和解決危重患者營養治療中所存在的問題；在107例實踐中，41例患者由腸外營養順利過渡到腸內營養，11例患者的營養藥品治療費用降低，多例患者血糖異常、血脂異常以及肝功能損傷等并發癥得到有效控制或避免。結論：作為多學科治療團隊中的成員，營養支持藥師提供全程監護，能夠提高危重患者營養支持治療的安全性、有效性和經濟性，體現臨床藥學的核心價值和作用。

關鍵詞 營養支持藥師；危重患者；營養支持治療；藥學監護

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the model and key points of pharmaceutical care provided by nutrition support pharmacists in comprehensive management of nutrition support therapy for critically ill patients， and promote their positive role in clinical rational drug use. METHODS： Through nutrition support pharmacists participated in nutrition treatment management and case analysis of 107 high risk critically ill patients， construction process and implementation points of the “all-in-one” mode of nutrition pharmaceutical care were expounded. RESULTS： The construct procedure of “all-in-one” mode of nutrition pharmaceutical care included that patient selection， establishment of nutrition treatment files， formulation and implementation of “all-in-one” pharmaceutical care plan， nutrition treatment plan optimization and adjustment， records of nutrition treatment related data and file. The key points of mode implementation included standardization and individuation， integration and refinement， safety and effectiveness， specialization and teamwork. In typical cases， pharmacists adjusted the nutrition treatment plan， played their professional expertise， found， prevented and solved the problems of nutrition treatment for critically ill patients effectively. In 107 practice cases， 41 patients transferred to enteral nutrition from parenteral nutrition； 11 patients had cost reduction of nutritional medications； common complications in several patients such as abnormal blood glucose， abnormal blood lipid and liver function injury had been prevented and controlled. CONCLUSIONS： The nutrition support pharmacists， as the member of the multidisciplinary medical team， provide over-all pharmaceutical care， which improves the safety， effectiveness and economy of nutrition support therapy in critically ill patients and proves the core value and function of clinical pharmacy.

KEYWORDS Nutrition support pharmacist； Critically ill patient； Nutrition support therapy； Pharmaceutical care

營養支持治療在危重患者綜合治療中的重要性和必要性已得到醫學界公認[1-2]。隨著臨床營養學的迅速發展，危重患者營養支持治療的概念已不僅限于滿足能量需要，而是涉及到具體患者營養支持的途徑與方法、營養素需要量和配比的確定、代謝監測與調理、特殊患者營養需求以及營養與疾病治療相結合等多方面的綜合管理[3-4]。如此廣泛而復雜的工作僅靠臨床醫師個人來承擔，往往不能很好地滿足對危重患者救治的需要。另一方面，營養藥物制劑品種繁多、各有特點，而很多醫護人員對營養藥品尤其是腸外營養藥品的合理應用還缺乏認識。在多學科治療團隊以及營養支持小組（Nutrition support team，NST）中，作為重要成員的營養支持藥師具備良好的醫學和營養學基礎，熟悉營養藥品的特性和應用，可充分發揮自己的專業技能，為危重患者的綜合營養治療管理提供全面的技術支撐和全程的藥學監護[5-6]。本文就我院營養支持藥師建立營養藥學監護“全合一”模式的實踐進行總結，探討藥師在危重患者綜合營養治療管理中的關注重點和工作方法。

1 資料

以2015年6月-2016年5月我院營養支持藥師在重癥醫學科（Intensive care unit，ICU）駐科工作期間所參與營養治療管理和提供全程藥學監護的高風險危重患者為對象，收集藥學監護前后的相關信息。

2 方法與結果

2.1 建立患者初始營養檔案

按照相關研究及指南中推薦的重癥患者營養評估方法[2，7]，營養支持藥師采用NUTRIC評分對進入ICU的所有危重患者進行營養評估，對評分≥5分的高風險者在入科后48 h內即建立初始營養檔案，完整記錄其基本信息和主要診斷，逐項錄入計算機中備用。

2.2 構建和實施營養藥學監護“全合一”模式

營養支持藥師以危重患者營養支持指南及關注重點為基礎[2-3]，參考營養支持藥師工作規范和內容[8]并結合我院實際情況，建立了高風險危重患者藥學監護“全合一”模式流程，對此類患者進行全程的營養治療管理并提供全面的藥學監護，主要包括4個方面的實施要點：（1）規范化與個體化的統一。即充分運用循證醫學的基本理念，在設計和調整每一位具體患者的營養方案時，既要遵循相關指南規范的基本原則，又要充分考慮患者及其家屬的主觀感受、生活習慣以及經濟能力等個體因素，最終制訂出既符合醫療實踐常規、又滿足患者需求的安全、有效和經濟的營養支持方案。（2）整體化與精細化的統一。即在保證患者整體治療順利開展的基礎上，對影響營養治療的各個因素進行精細化管理。藥師必須在深入床旁、充分把握患者病情變化的基礎上，對其所有用藥醫囑包括輸液溶劑、鎮痛鎮靜藥物等進行全面審核和必要調整，而不是僅限于營養藥物，同時還必須考慮到其他治療操作如機械通氣、血液凈化治療等對營養治療的影響。（3）安全性與有效性的統一。藥師需重點關注腸外營養液配伍穩定性要求與患者的治療需求之間有無沖突，尤其是在電解質的補充劑量方面，全面考慮患者總體輸液量、輸液速度以及藥物濃度等方面的安全限制，在保證安全的前提下進行調整以滿足患者營養治療所需。（4）專科化與團隊化的統一。即營養支持藥師在發揮自身?？铺亻L進行日常監護的基礎上，與藥學團隊中其他如抗感染、抗凝、內分泌等專業藥師進行密切協作，共同發現和解決危重患者所面臨的各種藥物治療問題，以確保營養支持與整體疾病治療的相輔相成。

高營養風險危重患者藥學監護“全合一”模式流程見圖1。

2.3 采集資料和整理歸檔

營養支持藥師在初始營養檔案的基礎上對納入的每一例高?；颊叩臓I養藥物治療具體方案、合并用藥、相關治療操作及實驗室檢查指標（如血糖、血脂、肝腎功能）等資料進行詳細跟蹤和記錄，對上述病例資料采用Excel 2007軟件進行數據處理和統計，對患者合并器官功能障礙、營養相關并發癥（包括血糖異常、血脂異常、肝功能損傷等）以及營養支持治療時間和費用等情況進行分析。

2.4 實施藥學監護

2.4.1 病例基本情況 2015年6月-2016年5月，營養支持藥師進行重點關注并參與全程監護的高風險危重患者共計107例：其中，男性75例、女性32例，平均年齡為（62.0±18.5）歲；平均營養支持治療時間為（19.6±27.8） d，最長164 d、最短7 d。107例患者均合并有器官功能不全或特殊代謝紊亂狀態，其中98例患者存在2種以上的并發癥情況，主要包括呼吸功能障礙、肝功能受損、腎功能不全、心功能不全、血糖異常、血脂異常、酸堿失衡/電解質紊亂、凝血功能異常以及意識障礙等，并發癥情況是臨床藥師在整個營養治療方案的設計和實施中需要重點關注的問題?；颊呷朐褐饕\斷及并發癥情況詳見表1。

2.4.2 營養支持治療應用情況 107例高營養風險危重患者在ICU治療期間應用營養支持治療方式的基本情況見表2。

2.4.3 營養藥學監護“全合一”模式實施要點與實踐病例 ①規范化與個體化的統一。 以1例食管癌患者為例。該患者為71歲男性，身高176 cm，體質量54 kg，因吞咽困難長期攝食不足，2月內體質量下降>5%，同時合并急性心功能不全。原營養方案如下：經口攝入少量流食，靜脈輸入腸外營養商品制劑脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（供能約1 000 kcal，1 kcal=4.186 8 kJ）。腸外營養藥品費用為每日350元左右?；颊呒凹覍俦硎窘洕鷫毫^大，希望進一步控制治療費用。營養支持藥師分析認為，考慮該患者存在明確的高風險，胃腸道功能無明顯障礙且需限制靜脈補液量，根據臨床營養基本原則，應首先考慮腸內營養。但患者存在食管腫瘤占位，常規途徑如鼻-胃營養管存在操作困難的問題，同時患者暫不接受胃腸道造瘺等有創手術操作，因此只能通過口服途徑進行腸內營養。患者目前的流食以稀粥等為主，營養成分不全，難以滿足機體需求，應調整腸內營養內容，同時考慮到腫瘤壓迫導致進食量受限，腸內營養難以達到供能目標值的60%，應輔助補充性腸外營養[9]。腸外營養部分，目前藥品費用相對較高，存在治療依從性較差的問題，可以通過調整藥品配方解決。藥師與醫師、患者充分溝通后，建議調整方案為：以口服腸內營養粉劑（TP，商品名：安素）每日口服3～4次為基礎（每次55.8 g，供能250 kcal），輔助配置型“全合一”腸外營養液靜脈輸注。鑒于患者已有中心靜脈置管，對腸外營養輸液的滲透壓限制不大，根據國內外相關配置規范[10-11]并結合患者的個體化要求，藥師為其制訂了滲透壓相對較高但更為經濟的“全合一”腸外營養液配方：50%葡萄糖注射液250 mL，5% 葡萄糖注射液250 mL，20%中/長鏈脂肪乳注射液200 mL，8.5%復方氨基酸注射液（18AA-II） 500 mL，注射用水溶性維生素及脂溶性維生素各1支，并添加必需電解質和微量元素，總液量約為1 200 mL（供能約1 080 kcal）。與原方案相比，上述方案在保證其營養需求以及進一步減少輸液量、減輕心臟負荷的同時，將營養藥品總費用控制在每日180元左右，既實現了營養支持治療規范化實施的要求，達到了安全、有效和經濟的目的，也滿足了患者在費用等方面的個體化需求。醫師及患者均采納了藥師的建議，在后續治療期間患者對上述方案的耐受性和依從性良好，未出現體質量的進一步下降或營養狀況的惡化。

②整體化與精細化的統一。危重患者的治療藥物復雜繁多，傳統的僅針對營養藥物醫囑/處方進行審核和干預的方式不能滿足對危重患者營養治療進行全面管理和監護的要求。如ICU病房常用的鎮靜藥、阿片類鎮痛藥、兒茶酚胺類血管活性藥、血液制品以及大量的糖電解質輸液等，這些藥物/制品都會對患者的營養狀態及其對營養治療的耐受性造成不同的影響，都必須納入營養支持藥師重點審核和綜合考慮的范圍之內，也就是要求藥師在保證患者整體治療順利開展的基礎上，對影響營養治療的各個因素進行精細化的管理。

以1例47歲男性患者為例，其主要診斷為重癥急性胰腺炎，入院時查血三酰甘油為19.23 mmol/L，經治療后降低到2.7 mmol/L。此時患者仍有明顯腹痛腹脹，醫師計劃給予腸外營養支持，配方包括30%長鏈脂肪乳注射液 250 mL（含三酰甘油75 g）。藥師發現，該患者醫囑中有丙泊酚注射液（商品名：得普利麻）持續泵入鎮靜，日劑量達360 mL，而在丙泊酚注射液1 mL中約含0.1 g脂肪，相當于每日已輸注36 g脂肪。根據患者基礎血脂水平及目前用藥情況，藥師與醫師溝通后，將其配方中的脂肪乳劑調整為20%中/長鏈脂肪乳注射液 200 mL（含三酰甘油40 g）。這樣調整后，一方面在保障能量供應的基礎上控制了脂肪輸注總量，避免了血脂過高再次誘發胰腺炎的風險；另一方面，與長鏈脂肪乳相比，中/長鏈脂肪乳代謝更快，是脂質代謝障礙患者更為理想的脂肪來源[12]?；颊咴诤罄m4周治療中也未出現血脂明顯升高現象。

除藥物外，危重患者還常常合并各種治療性操作技術的應用，如持續性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）用于腎功能不全的替代治療，其對營養治療的影響也是營養支持藥師必須考慮的內容。如上述重癥胰腺炎患者，因合并急性腎損傷需隔日1次CVVH治療，由于CVVH持續時間長、置換液量大，會導致體內水溶性營養成分的額外大量丟失，這就要求在營養方案中必須考慮到CVVH的影響。此外，與普通慢性腎病患者需限制氨基酸用量為0.6～0.8 g/（kg·d）不同，合并急性腎功能不全的危重患者的蛋白補充量應在1.2～2.0 g/（kg·d）的范圍內[2]。根據該患者病情并參考相關文獻的推薦意見[13]，接受CVVH的患者必須增加氨基酸、維生素和微量元素的補充量才能有效彌補因該治療操作導致的丟失，同時為機體蛋白合成和組織修復提供足夠的底物，藥師建議將其原腸外營養配方中的氨基酸劑量由1 g/（kg·d）增至1.5 g/（kg·d），維生素及微量元素在原常規劑量基礎上加倍使用。該方案得到了醫師的認同和采納，在患者整個治療過程中有效地減輕了營養物質的丟失和分解代謝對機體的影響，也促進了患者后期腎功能的恢復。

③安全性與有效性的統一。保證腸外營養液的配伍穩定性是藥師的基礎工作之一，在此前提下，營養支持藥師還必須與醫護人員緊密協作，通過對患者靜脈輸液方案進行合理設計和調整，最終實現營養治療安全性與有效性的統一。例如1例腸穿孔修補術后的患者存在明顯的低鈣血癥，其預計補鈣量約為10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL，其“全合一”腸外營養液為1 500 mL，含有25%硫酸鎂注射液4 mL（含Mg2+ 4 mmol）。醫師原計劃將所有鈣劑均加入腸外營養液中輸注。由于二價陽離子對營養液中脂肪乳劑的穩定性有較大影響，其濃度過高有引起脂肪乳劑破乳的風險，根據含脂肪乳劑營養液對電解質濃度的限值要求[11，14]，二價陽離子（Mg2+、Ca2+）總濃度應<5～8 mmol/L，原營養液中Mg2+濃度已達2.7 mmol/L，因此藥師建議在營養液中僅加入葡萄糖酸鈣注射液10 mL（含Ca2+ 2.5 mmol），使二價陽離子的終濃度約為4.3 mmol/L，剩余20 mL適當稀釋后加入靜脈泵中持續緩慢輸注，醫師據此調整了治療方案，從而同時保障了患者輸液的安全性與治療的有效性。

④?？苹c團隊化的統一 。危重患者的治療是一個多學科協作的過程，營養支持治療與其疾病的整體轉歸是相輔相成的。因此，營養支持藥師在致力于完善營養方案本身的基礎上，還應積極尋求團隊中其他專業臨床藥師的深入協助，以?？苹c團隊化相結合的優勢來共同解決藥物治療中的各種問題。以1例腹腔感染患者為例，其在恢復腸道進食的過程中由于出現了反復腹瀉而對腸內營養耐受不良，營養支持藥師發現其腹瀉原因很可能是之前長期使用廣譜抗菌藥物繼發的偽膜性腸炎。通過檢測其大便中的艱難梭狀芽孢桿菌結果陽性證實病情后，營養支持藥師通過與抗感染專業藥師詳細溝通該患者病情、尋求艱難梭狀芽孢桿菌致相關性腹瀉的專業處理建議，進而向臨床醫師提出了在病情允許的前提下盡快停用靜脈廣譜抗菌藥、加用萬古霉素（500 mg，q6 h）灌腸以及甲硝唑（500 mg，q8 h）靜脈滴注的建議，同時根據文獻[15]提出由于患者未出現明顯腸梗阻或腹脹情況，不應停用腸內營養，而應繼續以每日約300 mL小劑量慢速維持腸內營養液喂養，以維護腸道屏障功能、促進腸道微生態平衡的恢復的建議。該建議得到了醫師的采納，最終使該患者腹瀉癥狀得到了控制和改善，腸內營養也逐漸得以順利實施，達到了營養支持計劃的預定目標，也降低了患者因營養不良再次繼發全身性感染的風險，對其整體預后起到了有力的促進作用。

2.4.4 營養藥學監護“全合一”模式的實施效果 在納入的107例高營養風險危重患者中，通過臨床藥師的全程監護和管理，41例患者由腸外營養順利過渡到腸內營養；11例患者的營養藥品治療費用降低，其人均節省費用約為143.86元/d；5例患者可能會發生的低血糖風險得到及時發現和避免；39例高血糖患者的血糖水平得到有效控制，未出現與營養治療相關的代謝性高血糖；13例高脂性胰腺炎患者在治療期間未再出現血三酰甘油水平的異常升高；28例肝功能受損患者未出現營養治療相關性的轉氨酶或膽紅素水平異常升高，13例在治療期間出現可疑腸外營養相關性肝損傷的患者經過方案調整后肝功能得到好轉和恢復。

3 結語

傳統觀點認為，藥師在臨床營養領域所扮演的角色主要是在腸外營養液的配方審核及藥品咨詢方面。而近年來，許多研究證明，營養支持藥師的能力并不僅限于營養藥物制劑本身，隨著他們在營養治療全過程中的進一步參與，能夠在節省醫療花費乃至改善危重患者的營養狀態和臨床結局等方面發揮起更為突出的、獨一無二的作用[16-17]。2015年，美國腸外腸內營養學會正式發布《營養支持藥師實踐標準》[8]，明確提出“營養支持藥師與其他專業人員的密切合作應貫穿營養支持治療的整個過程，在患者個體化營養支持方案的選擇、調整及監測等方面發揮積極的作用”。

近年來關于危重患者營養支持治療的臨床研究較多，各國專業學會也不斷發布新的指南和共識，其中不乏存在爭議、有待進一步證實或解決的熱點問題。然而實際上，任何指南和共識都只能為臨床實踐提供一個通行的基本原則，而很難涉及到具體應用對象的個體特點，尤其是病情復雜多變的危重患者，這就要求在具體營養方案設計和實施的過程中必須結合患者整體情況和具體細節隨時調整。通過本院的實踐證明，作為多學科醫療團隊中的重要成員，營養支持藥師通過構建和實施規范化與個體化、整體化與精細化、安全性與有效性、?？苹c團隊化四個層面相統一的營養藥學監護“全合一”模式，能夠發揮自身專業特長和優勢，最終提高危重患者營養藥物治療的安全性、有效性和經濟性，促進其盡快康復，體現臨床藥學的核心價值和作用。

參考文獻

[ 1 ] 安友仲.補不足 損有余 無監測 慎營養：再談危重癥病人的營養治療[J].腸外與腸內營養，2017，24（3）：129-131.

[ 2 ] MCCLAVE SA，TAYLOR，BE，MARTINDALE RG，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine （SCCM） and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.）[J]. J Parenter Enteral Nutr，2016，40（2）：159-211.

[ 3 ] 肖桂珍，李俊，蘇磊.危重患者的精準營養[J].中華危重病急救醫學，2017，29（11）：1052-1056.

[ 4 ] 房雨萌，趙鶴齡.重癥患者營養支持進展[J].中國急救醫學，2017，35（12）：1139-1142.

[ 5 ] 卞曉潔，葛衛紅.臨床藥師在營養支持小組中的作用[J]. 藥學與臨床研究，2013，21（5）：593-596.

[ 6 ] MCLAREN R，MCQUEEN RB，CAMPBELL J. Clinical and financial impact of pharmacy services in the intensive care unit：pharmacist and prescriber perceptions[J]. Pharmacother，2013，33（4）：401-410.

[ 7 ] HEYLAND DK，DHALIWAL R，JIANG X，et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy：the development and initial validation of a novel risk assessment tool[J]. Crit Care，2011. DOI：10. 1186/cc10546.

[ 8 ] ANNE T，JOE Y，ANGELA B，et al. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.） standards of practice for nutrition support pharmacists[J]. J Parenter Enteral Nutr，2015，30（1）：139-146.

[ 9 ] 中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會.腫瘤惡液質營養治療指南[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2015，2（3）：27-31.

[10] BOULLATA JI，GILBERT K，SACKS G，et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines：parenteral nutrition ordering，order review，compounding，labeling，and dispensing[J]. J Parenter Enteral Nutr，2014，38（3）：334-377.

[11] 陳蓮珍，何鐵強.腸外營養液規范化配置和穩定性探討[J].中國藥房，2012，23（33）：3155-3157.

[12] 周金花，蔡東聯.脂肪乳劑的臨床應用進展[J].藥學服務與研究，2011，11（5）：386-389.

[13] KINDGEN-MILLES D. Acute renal failure in the ICU：nutrition，vitamins，trace elements and anticoagulation in CRRT[J]. Acta Anaesth Scand，2009，53（Suppl 119）：32- 33.

[14] 中華醫學會.臨床技術操作規范腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2008：44.

[15] SURAWICZ CM，BRANDT LJ，BINION DG，et al. Guidelines for diagnosis，treatment，and prevention of clostridium difficile infections[J]. Am J Gastroenterol，2013，108（4）：478-498.

[16] ROLLINS CJ. Pharmacist interventions：unique perspective versus taking the lead in nutrition support when knowledge and skills overlap with other healthcare disciplines[J]. J Parenter Enteral Nutr，2015，39（4）：381-382.

[17] 董海燕，董亞琳. 42例危重患者營養支持的藥學監護[J].中國醫院藥學雜志，2010，30（18）：1602-1604.

（收稿日期：2018-05-15 修回日期：2018-07-01）

（編輯：劉 萍）