藥師在社區(qū)開展慢性病管理的切入點及實踐體會

蒙龍 楊佳丹 宋捷 劉宇 呂立平 羅玲 龍銳 邱峰

中圖分類號 R95 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）19-2709-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.19.26

摘 要 目的：為藥師在社區(qū)開展慢性病管理工作提供參考。方法：通過對196人次社區(qū)居民慢性病管理工作的總結(jié)，同時參考國內(nèi)外相關(guān)社區(qū)慢性病管理模式，對藥師在社區(qū)開展慢性病管理藥學(xué)服務(wù)的切入點進行初步探討，并通過對患者進行問卷調(diào)查評價此模式的效果（5分為最高分）。結(jié)果與結(jié)論：藥師在社區(qū)的慢性病管理工作主要切入點包括個人用藥記錄、藥物重整、藥物治療評估及藥師干預(yù)、慢性病患者的分級管理、遠程藥學(xué)照護等。問卷調(diào)查結(jié)果表明，患者認為上述藥學(xué)服務(wù)能幫助了解自己所使用藥品、協(xié)助按時用藥、減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、幫助建立正確的用藥觀念、減少醫(yī)藥花費的評分依次為（4.19±0.67）、（3.90±0.71）、（3.71±0.82）、（4.06±0.51）、（3.21±0.90）分；患者對藥學(xué)服務(wù)的方便性、藥師能力、藥師態(tài)度、病情改善、提高生活質(zhì)量的接受度評分依次為（3.94±0.70）、（4.39±0.64）、（4.17±0.76）、（3.86±0.71）、（3.90±0.73）分。可見，藥師通過以上切入點開展藥學(xué)服務(wù)工作，可以發(fā)揮藥師在慢性病管理上的積極作用，且患者對此持肯定態(tài)度。

關(guān)鍵詞 慢性病管理；社區(qū)患者；藥學(xué)服務(wù)；個人用藥記錄；藥物重整；遠程藥學(xué)照護

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for pharmacist-led chronic disease management in community. METHODS： Through summarizing 196 times of chronic disease management in community， referring to domestic and foreign community chronic disease management mode， breakpoints of pharmacist-led chronic disease management in community were investigated primarily. The effects of the mode were evaluated by conducting questionnaire survey among patients （5 points the highest points）. RESULTS & CONCLUSIONS： The breakthrough points of pharmacist-led chronic disease management work include： personal medication record， medication reconciliation， medication therapy review & interference， classification management of patients with chronic diseases and pharmaceutical telecare. Results of questionnaire survey showed that the influence of above pharmaceutical care on patients included helping understand the drugs，taking medicine on time，reducing adverse drug reaction，establishing correct concept of medication and reducing medical costs，which got scores of （4.19±0.67），（3.90±0.71），（3.71±0.82），（4.06±0.51） and （3.21±0.90）， respectively. For convenience of pharmaceutical care，pharmacist ability，pharmacistsattitude，symptom improvement and improvement of the quality of life， the patients gave scores of （3.94±0.70），（4.39±0.64），（4.17±0.76），（3.86±0.71） and （3.90±0.73）， respectively. Pharmacists can play a positive role in the management of chronic diseases by carrying out pharmaceutical care through the above breakthrough points， and the patients have a positive attitude towards pharmaceutical care.

KEYWORDS Chronic disease management； Community patient； Pharmaceutical care； Personal medication record； Medication reconciliation； Pharmaceutical telecare

預(yù)計到2020年，慢性病將成為人類致死和致殘的首要原因[1]。慢性病給患者本人以及衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了許多挑戰(zhàn)與負擔(dān)，而基于社區(qū)的慢病管理模式已從許多方面被證實是一種高效的解決途徑[2]。慢性病患者在醫(yī)院經(jīng)診斷和治療后，需要長期在家接受藥物治療，因此對該人群進行藥物治療管理便顯得尤為重要，藥師主導(dǎo)的慢性病管理模式應(yīng)運而生。目前藥師主導(dǎo)的慢性病管理的項目[如澳大利亞的Home medication review（HMR），英國的Medicines use review（MUR），美國的 Medication therapy management（MTM），以及中國臺灣地區(qū)的Medication safety review（MSR）]已經(jīng)在許多國家和地區(qū)開展并發(fā)揮了重要的作用[3-4]。慢性病管理根據(jù)開展的地點分為居家、社區(qū)及機構(gòu)式藥學(xué)服務(wù)，主要服務(wù)內(nèi)容包括藥物治療監(jiān)護、藥物治療評價、患者教育與咨詢、處方干預(yù)、疾病自我管理等。如譚延輝通過對800余名高頻就診患者進行藥事居家照護服務(wù)，發(fā)現(xiàn)其降低了患者29%的門診就診次數(shù)以及20%的門診醫(yī)療費用[5]。一篇匯總了63項研究的系統(tǒng)綜述也表明藥師主導(dǎo)的慢性病管理可以提高患者實驗室指標(biāo)（如血糖、血脂等）的達標(biāo)率[6]。

2015年5月-2017年5月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部對重慶某社區(qū)的心血管疾病及糖尿病等慢性病患者開展了慢性病管理工作，共196人次。筆者結(jié)合此次工作經(jīng)驗及美國MTM和中國臺灣地區(qū)MSR的相關(guān)慢性病管理模式，對在社區(qū)開展慢性病管理相關(guān)藥學(xué)服務(wù)的切入點進行初步探討，以期為慢性病管理工作提供參考。

1 社區(qū)慢性病管理的藥學(xué)服務(wù)切入點及實踐

1.1 個人用藥記錄

個人用藥記錄（Personal medication record，PMR）是患者藥物治療的綜合記錄，每名患者應(yīng)有自己的PMR。PMR包括了患者的基本情況（姓名、年齡、聯(lián)系方式、過敏史、PMR上次更新時間等）和藥品/保健品使用情況（藥物名稱、規(guī)格、適應(yīng)證、用法用量、開始服用日期和停止日期、處方醫(yī)師、特殊說明等）。藥師可以借助患者的PMR與其處方醫(yī)師及其他醫(yī)療服務(wù)人員交流，幫助優(yōu)化患者的治療方案。藥師應(yīng)鼓勵和教育患者永久保存此記錄，且在每次更改藥物或用藥方案后，及時更新記錄；同時每次外出或就診時應(yīng)攜帶或出示此記錄，以便醫(yī)師能及時、準確了解目前患者的用藥情況。目前本團隊正在著手將PMR制成電子記錄并通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)云共享。在實踐中，每次藥學(xué)服務(wù)前，藥師應(yīng)建議患者帶上自己所有正在使用的藥品和保健品，以便PMR的更新和完成。另外由于部分患者不能清楚表述或故意隱瞞自己的用藥情況，PMR可能需要多次藥學(xué)服務(wù)才能建立完善；完成PMR的過程實際也是收集患者信息的過程。在詢問患者相關(guān)信息過程中，應(yīng)當(dāng)以開放性問題為主，如“這個藥是做什么用的呢？”“您在家都是什么時間吃這個藥？怎么吃？”鼓勵患者多說，以充分了解患者信息。通過完成PMR，藥師可以發(fā)現(xiàn)一些明顯問題：如有的患者僅使用民間“偏方”或者“食療”代替藥物治療疾病，有的患者使用大量保健品等。

1.2 藥物重整

根據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）的定義[7]，藥物重整（Medication reconciliation）是比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。這些藥物包括處方藥、非處方藥 （OTC）、替代治療藥物（如天然藥物）、保健品等。開展藥物重整是由于慢性病患者有經(jīng)常住院、就診或在多家藥店購買藥品等特點，患者在出入院或在不同的醫(yī)師、藥店間轉(zhuǎn)換時，可能會由于醫(yī)務(wù)人員溝通/交接不當(dāng)而出現(xiàn)用藥差錯，而最常見的情形是患者實際使用的藥物（包括品種、用法用量、療程等）與處方醫(yī)囑不一致。比如某患者長期使用氯吡格雷抗血小板治療，某天由于胃部不適在另一家診所就診時，這家診所的醫(yī)師會在不知曉其使用氯吡格雷的情況下，開具了奧美拉唑膠囊，導(dǎo)致兩藥之間產(chǎn)生藥物相互作用。又比如某患者出院時，醫(yī)師開具了阿托伐他汀以降脂治療，當(dāng)藥師接觸該患者后發(fā)現(xiàn)此藥已服用完但未再開藥，已經(jīng)一個多月沒有服用阿托伐他汀。諸如此類的這些問題均需要藥師通過開展藥物重整來解決。藥師可通過收集患者用藥史、制作藥物治療清單、分享完整的清單三個步驟實現(xiàn)藥物重整。在制作PMR的過程中，實際上也起到了藥物重整的作用，通過梳理、整合患者的用藥以實現(xiàn)藥物治療的準確性和連續(xù)性，減少臨床用藥差錯和避免漏服、誤服、多服藥品的問題。

1.3 藥物治療評估及藥師干預(yù)

藥物治療評估（Medication therapy review，MTR）包括一系列的工作：首先，藥師在PMR的工作基礎(chǔ)上進一步完善患者信息；然后，評價患者的治療方案。評價內(nèi)容包括藥物的合理性（藥物適應(yīng)證、禁忌證、潛在不良反應(yīng)和相互作用等），以及是否存在重復(fù)用藥和不必要的藥品，是否存在疾病未治療，藥品費用是否合理？是否需要實驗室檢查？同時還需要對患者的用藥依從性及藥物知曉度進行評價。通過這些評價有助于藥師發(fā)現(xiàn)患者的藥物相關(guān)性問題（Drug-related problems，DRP）。藥師根據(jù)DRP的性質(zhì)可以分別向醫(yī)師或者患者本人進行干預(yù)，如藥師向醫(yī)師提供優(yōu)化治療方案的建議或者向患者提供咨詢、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。在實踐過程中，藥師可采用Morisky量表[8]評價依從性。藥物知曉度評價主要評價五個方面，包括：患者是否知道該藥是治療他的哪種疾病；是否知道該藥品劑型的使用方法（如胰島素的用法）；是否知道服藥時間與服藥劑量；是否經(jīng)歷或清楚知道該藥的不良反應(yīng)；是否知道該藥的其他應(yīng)注意的事項。

在本團隊此次的服務(wù)對象中，最常見的問題種類有“有疾病未治療或治療不足”和“藥品劑量不合適”。典型DRP案例及藥師建議見表1。

1.3.1 潛在不適當(dāng)用藥 藥師除了可以根據(jù)自己的經(jīng)驗評價患者的治療方案，還可以通過潛在不適當(dāng)用藥（Potentially inappropriate medications，PIM）標(biāo)準等工具進行評價。PIM的定義為：盡管藥物的使用程序合理，但其潛在的風(fēng)險大于效益，療效不明確，或是有更安全的藥物可以取代[9]。PIM在老年人中發(fā)生的比例相當(dāng)高，而其導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)會增加老年人急診、住院的風(fēng)險、死亡率以及浪費醫(yī)療資源[10]。目前常用于評價老年人PIM的標(biāo)準包括：藥物適應(yīng)性指數(shù)（Medication appropriateness index，MAI）[11]、Beers標(biāo)準（Beers criteria）[12]、老年人不適當(dāng)處方篩查工具（ Screening tool of older persons prescriptions，STOPP） 和老年人處方遺漏篩查工具（Screening tool to alert to right treatment，START）[13]等。這些標(biāo)準使用方便、有效，非常適合基層的藥師采用，且其中以Beers標(biāo)準較為常用。

1.3.2 多重用藥 多重用藥（Polypharmacy）是指：患者每天常規(guī)用藥（包括非處方藥、處方藥和/或傳統(tǒng)藥物等）數(shù)目不少于4種。隨著年齡的增加，多重用藥的發(fā)生率迅速上升[14]，這是由于老年患者的并發(fā)癥更多導(dǎo)致的。多重用藥會導(dǎo)致不良反應(yīng)、藥物相互作用、服藥依從性差等DRP的發(fā)生率上升[15]。而控制患者的藥品使用數(shù)量是藥師藥物治療評估的重要內(nèi)容之一。

1.3.3 患者參與 作為慢性病管理的主體，應(yīng)當(dāng)讓患者積極參與到慢性病管理過程中來。患者參與也稱患者邀約，即患者、家屬及其法定代理人和醫(yī)務(wù)人員積極配合，參與到醫(yī)療保健系統(tǒng)的各級層面，如直接醫(yī)療、系統(tǒng)性的設(shè)計及管理、診療計劃制訂，以促進患者健康。讓患者意識到他們是診療照護團隊中的一員，讓其了解自己的診斷，理解并參與治療計劃的制訂，知曉正在使用的藥物特性及使用方法，積極參與診療活動可以使其慢性病管理更加有效、安全。而大量研究也表明良好的醫(yī)患交流能增加患者滿意度[16]、提高治療連續(xù)性及依從性[17]、改善治療結(jié)局[18]。

1.4 慢性病患者的分級管理

為了使慢性病管理更具有針對性，根據(jù)患者的情況，可以將慢性病患者分為普通管理和強化管理。在實踐中，當(dāng)患者存在用藥風(fēng)險高[如多重用藥，并存疾病多，使用高風(fēng)險藥品（如地高辛、華法林等）]，病情相對嚴重（如病情反復(fù)發(fā)作、不能有效控制，急診或住院次數(shù)多等情況），之前的評價結(jié)果較差（如用藥依從性差、對自己的治療方案不清楚等），藥師管理效果不佳的情況時，需要對患者進行強化管理，甚至可以轉(zhuǎn)診到醫(yī)師處。對病情穩(wěn)定、能有效控制的普通慢性病患者可以將其納入藥師的常規(guī)管理對象。當(dāng)藥師人力有限時，應(yīng)優(yōu)先專注需強化管理的患者。

1.5 遠程藥學(xué)照護

隨著科技的進步及社會結(jié)構(gòu)的改變，通訊技術(shù)也廣泛應(yīng)用在預(yù)防保健、醫(yī)療與照護等相關(guān)服務(wù)上，使得遠程藥學(xué)照護的服務(wù)也成為發(fā)展趨勢。遠程藥學(xué)照護應(yīng)當(dāng)包含用藥記錄、服藥提醒、用藥指導(dǎo)、生理數(shù)值測量與記錄、用藥合理性評價、遠程醫(yī)療咨詢與治療干預(yù)、送藥到家服務(wù)等內(nèi)容。遠程照護服務(wù)系統(tǒng)能讓老年人或慢性病患者在熟悉的社區(qū)或居家環(huán)境中獲得醫(yī)療照護服務(wù)，起到減少往返醫(yī)院的頻率、減少醫(yī)療負擔(dān)、減少醫(yī)療及社會成本的作用。

1.6 患者教育

有權(quán)威機構(gòu)的報告[19]顯示，用藥錯誤的最大原因是處方者對患者所使用的藥品信息了解不足，所以如果患者能了解防止用藥錯誤發(fā)生的必要信息（藥物的特性以及何時、如何使用藥品等），就能避免用藥錯誤的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知并教育患者正在使用的藥物或其他醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)信息，并建議他們告訴醫(yī)務(wù)人員正在使用的藥物的實際使用情況，包括他們是否按照醫(yī)囑使用藥品。讓患者知道他們是診療照護團隊中的一員，積極參與診療活動可以使其醫(yī)療照護行為更加安全。另外，患者教育也有助于藥師發(fā)現(xiàn)更多的用藥錯誤。有研究針對門診患者評估藥師核對確認后的處方差錯，發(fā)現(xiàn)有89%用藥錯誤是在藥師對患者進行教育時發(fā)現(xiàn)[20]。

針對慢性病患者常用藥品，本團隊制作了患者教育材料。材料中包括藥物的適應(yīng)證、用法用量、注意事項等，材料表述語言應(yīng)淺顯易懂。同時，藥師定期對納入管理的慢性病患者進行電話或面對面隨訪，在一對一的隨訪交流中對患者進行用藥教育，提高患者的用藥安全意識。

2 社區(qū)慢性病合理的藥學(xué)服務(wù)效果

參照“藥學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查問卷”[21]進行患者滿意度調(diào)查。問卷共設(shè)10個問題，包括“藥學(xué)服務(wù)對患者的影響”和“患者接受藥學(xué)服務(wù)的意愿”兩個方面。調(diào)查問卷采用李克特5級評分法（Likert-5），1～5分所對應(yīng)的評價維度為很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意。問卷內(nèi)容見圖1。

問卷調(diào)查結(jié)果表明，在藥學(xué)服務(wù)對患者的影響方面，患者認為上述藥學(xué)服務(wù)能幫助了解自己所使用藥品、協(xié)助按時用藥、減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、幫助建立正確的用藥觀念、減少醫(yī)藥花費的評分依次為（4.19±0.67）、（3.90±0.71）、（3.71±0.82）、（4.06±0.51）、（3.21±0.90）分。在接受藥學(xué)服務(wù)的意愿方面，患者對藥學(xué)服務(wù)的方便性、藥師能力、藥師態(tài)度、病情改善、提高生活質(zhì)量的接受度評分依次為（3.94±0.70）、（4.39±0.64）、（4.17±0.76）、（3.86±0.71）、（3.90±0.73）分。

3 結(jié)語

在我國，由于藥師開展慢性病管理工作起步較晚，居民對藥師的認知也較低，因此慢性病管理工作也不能一蹴而就，需要與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)及居民逐漸磨合才能走上正軌。同時，藥學(xué)服務(wù)不僅只關(guān)注藥物對疾病的治療，也應(yīng)關(guān)注居民的身心狀態(tài)，因此藥師不僅需要具有專業(yè)知識及技能，同時應(yīng)富有親和力、同情心，并具備友善誠懇的態(tài)度，以及能否與患者及其家屬有良好的互動關(guān)系，這些因素在藥學(xué)服務(wù)中亦非常重要。我國已經(jīng)邁入老齡化社會，慢性病的預(yù)防和管理已成為一項重要的公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。藥師作為醫(yī)療團隊的一員，以慢性病管理作為開展臨床藥學(xué)工作的新的切入點，可以充分發(fā)揮藥師的特長，提升藥師價值，改變藥師形象。

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（收稿日期：2018-02-25 修回日期：2018-04-07）

（編輯：劉 萍）