阿壩州3例人感染H7N9禽流感病例溯源調查分析

姜曉曼， 杜訓波，馮 靜， 黃韋唯， 韓德琳

2013年春季我國報告全球首例人感染H7N9禽流感病例，疫情發生之初，新發病例主要集中在江蘇、浙江、廣東等東南沿海及周邊地區，5年間，病例報告范圍逐漸擴大，報告病例省份也逐漸由東向西，由沿海向內陸蔓延。目前我國處于第5個流行季。2013年3月以來，截至2017年8月5日，全球共報告1558例H7N9病例[1]。四川省是我國西南地區的人口大省，2017年1月25日首次確診首例人感染H7N9禽流感病例[2]。4月19日成都市首次確診首例人感染H7N9禽流感病例，4月27日—4月30日短短4 d內同一家省級綜合醫療機構報告了3例阿壩州人感染H7N9禽流感病例。為有效防止人感染H7N9禽流感疫情進一步蔓延，成都市疾病預防控制中心對報告的3例病例開展流行病學調查，并積極協助阿壩州開展溯源調查。

1 對象與方法

1.1 流行病學調查 根據《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（2017年第1版）》[3]要求，對3例病例開展現場流行病學調查，通過調查病例本人和家屬、接診醫生、查看病例資料、現場查看等方式，調查病例基本情況、發病及就診經過、臨床表現、實驗室檢查、可疑暴露史、密切接觸者等情況。

1.2 采樣

1.2.1 病例樣本 對病例采集下呼吸道和血清標本。

1.2.2 外環境樣本 外環境納入標準：本調查中人感染H7N9禽流感確診病例發病前10 d之內可能暴露的禽類飼養或交易場所，以及在后續溯源調查中發現的與病例發病有關的禽類飼養、中轉或交易場所。樣本種類為，在上述場所根據實際情況采集禽類糞便、清洗禽類的污水、籠具表面涂抹樣本、宰殺或擺放禽肉板表面的涂抹樣本或環境綜合涂抹樣本。

1.3 實驗室檢測 成都市及四川省CDC分別對病例標本開展流感/禽流感病毒檢測。成都市CDC對病例相關暴露外環境樣本進行檢測。具體方法為RT-PCR方法。

2 結 果

2.1 基本情況 2017年4月27日—4月30日，成都市累計報告阿壩州3例人感染H7N9禽流感病例，4月27日報告的病例1為阿壩州首發病例。病例1分布在阿壩州A縣，病例2、病例3均分布在阿壩州B縣；病例1、病例2均為商販，病例3為退休職工。見表1。

表1 3例病例基本情況Table 1 Basic information of 3 patients

2.2 臨床情況 2例病例有基礎疾病。病例1有糖尿病病史，病例3有高血壓病史。3例病例均以發熱、咳嗽就診，肺部病變加重均出現了急性呼吸窘迫綜合征，CT顯示肺部出現實變影，均有胸腔積液現象，均為重癥病例。

病例發病到首次就診時間間隔為0～3 d，發病到首次入院時間間隔為1～9 d，發病到用奧司他韋時間為5～9 d，發病到確診時間為7～12 d；病例1在發病后18 d痊愈出院，病例2在發病后8 d因呼吸系統衰竭死亡，病例3在發病后14 d因多器官功能衰竭死亡。見表2。

表2 3例病例臨床情況Table 2 Clinical data of 3 patients

2.3 流行病學調查 3例病例發病前10 d之內均有活禽市場接觸史，病例1為售賣豆腐商販，病例2為售賣蔬菜商販，病例3為市場消費者，且病例2、病例3接觸的為同一市場。3例病例除活禽市場接觸史之外，無其他活禽接觸史，病例之間無流行病學聯系，73名密切接觸者10 d醫學觀察期內均未出現異常癥狀。

2.4 溯源調查 4月27日，病例1確診，當地疾病預防控制中心對病例1所在的阿壩州C市場進行環境采樣，環境中檢出H7N9陽性，調查發現C市場售賣活禽主要來源為成都市E活禽中轉站。4月29日成都市在E活禽中轉站的雞籠、雞食槽、環境中發現H7N9陽性。繼續對疫情發生以來E活禽中轉站出售的活禽流向進行調查，發現E活禽中轉站除流向阿壩州以外，主要流向成都市F市、G市，F市雞販H由E活禽中轉站進貨至I市場進行售賣，在雞販H家雞籠、運雞車均發現了H7N9陽性；并在其活禽流向的I市場雞籠中發現了H7N9陽性。在G市，對E中轉站流向的J、K、L市場采集環境綜合涂抹樣本，均檢出H7N9陽性。對E活禽中轉站活禽來源進行調查，E活禽中轉站活禽主要來源于我省M市養殖場、M市養殖集團。在我市1月常規檢測中，發現我市個別活禽市場環境中存在H7N9陽性，其購買活禽也來源于M市養殖集團。在對病例1溯源調查期間，成都市又報告了阿壩州病例2、病例3，經當地流行病學調查發現，病例2為阿壩州D市場的商販，病例3在發病前10 d之內于阿壩州D市場購買商品，當地在病例暴露的D市場環境中檢出H7N9陽性，D市場購買活禽也來源于成都E活禽中轉站。見圖1。

2.5 環境采樣結果 本次溯源調查共采集23份樣品，其中糞便樣本2份、籠具表面涂抹樣本12份、環境綜合涂抹樣本9份。籠具表面涂抹樣本陽性率達6/12，環境綜合涂抹樣本陽性率6/9。見表3。

3 討 論

從病例的發病情況分析，3例病例年齡偏大，發病病程相似，肺部病變進展迅速，發病到確診時間為7～12 d，有2例病例發病到確診時間高于全國的平均值[4]。3例病例早期癥狀均為發熱、咳嗽等呼吸道癥狀，病例輾轉多家醫療機構診治，待病例癥狀進展加劇至急性呼吸窘迫綜合征，肺部影像實變方才明確診斷。在多地臨床實踐中，均發現病例早期確診存在較大難度。由于與禽流感病毒親和力更高的禽流感病毒受體位于人類的肺組織，位于人類上呼吸道組織和氣管的人流感病毒受體與禽流感病毒結合力較弱，因而，人感染H7N9禽流感較季節性流感更容易感染人的下呼吸道上皮細胞[3]。實踐中也發現多例早期咽拭子陰性病例后期深部痰檢測陽性[5]。為了有效地治療病例，在實踐中建議醫生發現無法用常規病原解釋的發熱肺病變病例，可嘗試采用神經氨酸酶抑制劑進行治療；在病原篩查時，以深部痰或肺泡抽吸液作為篩查首選。

圖1 成都市報阿壩州病例溯源調查情況Figure 1 Traceability investigation of cases in Aba Prefecture reported by Chengdu

表3 溯源調查中采集相關樣品結果Table 3 Results of samples detected in traceability investigation

研究表明活禽市場是人感染H7N9禽流感病毒的重要來源[6-7]。通過對3例病例進行流行病學調查發現，病例感染地也為活禽交易市場。溯源調查發現成都市E活禽中轉站及下游的活禽市場均存在H7N9病毒污染情況，其活禽來源于M市養殖場、M市養殖集團。成都市在2017年1月外環境監測中發現活禽市場存在H7N9禽流感病毒陽性情況，其活禽來源與本次疫情來源一致。本次疫情發生可能是由外地感染禽類進入我市禽類養殖批發中轉站，通過雞販將受感染的禽類販賣至省內不同的活禽交易市場，病例因暴露在活禽市場而感染致病，其通過接觸污染的活禽市場而感染致病的方式與多地報告病例感染方式相似[8-11]。針對其可能的感染環節，我市開展了針對性的防控措施。農業部門牽頭在全市范圍實施《全國家禽H7N9流感剔除計劃》[12]，做好禽類H7N9的監測發現，及時清除家禽養殖、市場流通等重點環節中家禽H7N9流感病毒；推進禁止活禽交易和宰殺，加強活禽市場的源頭管控。阿壩州當地和我市城區內禁止活禽交易，對沒有條件實行禁止活禽交易和宰殺的農貿市場，督促市場開辦方嚴格落實“一日一清洗、一周一消毒、一月一休市、過夜零存欄”制度。對疫情監測發現的陽性點，除采用關閉措施以外，進行嚴格的清潔消毒。自2017年5月19日至今，我市及阿壩州當地均無人感染H7N9禽流感新發病例報告。

本次疫情啟示我們在人感染H7N9禽流感防控工作中，強化疫情源頭控制，積極推進“規模養殖、集中屠宰、冷鏈運輸、冰鮮上市”模式顯得尤為重要。