免疫營養對重癥肌無力圍術期患者T淋巴細胞亞群的影響

張哲峰 ， 張 舸， 高 鯤， 杜海榮， 馬麗娜， 金 鳳

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導的、細胞免疫依賴和補體參與的一種自身免疫性疾病[1]。MG可累及咀嚼肌和吞咽肌，甚至全身肌肉，從而影響患者的營養狀況，導致負氮平衡，使自身的免疫功能減低。而手術治療更加重了負氮平衡，不僅延長患者恢復時間，而且容易導致各種并發癥的發生。

免疫營養可以使患者的營養狀況得到改善，應激水平下降、細胞免疫功能增強，對胃腸黏膜所具有的免疫屏障功能起保護作用[2]。本研究對MG患者圍術期分別給予免疫營養及普通營養，比較兩種營養方式對MG患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月-2016年6月在秦皇島市第一醫院接受全胸腺切除的MG患者的臨床資料共50例。患者均根據臨床癥狀、新斯的明試驗、乙酰膽堿受體抗體、重頻刺激試驗和肺部CT確診為MG，并排除了其他自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重器官不全等患者。將患者隨機分為觀察組(免疫營養組)和對照組(普通營養組)。本研究得到秦皇島市第一醫院倫理委員會的批準，檢查者均已簽署書面知情同意書。

1.2 營養支持 觀察組于手術前7 d及手術后7 d給予口服免疫增強型EN混懸液(士強，荷蘭紐迪希亞公司)，每升熱量5230 kJ，含谷氨酰胺13.0 g、半胱氨酸0.7 g、蛋白質75 g。對照組常規飲食。兩組均接受營養師依據1.5×靜息能量所需要的總熱量來規劃飲食，試驗期間需保持基本相同的飲食熱量供應。

1.3 標本采集 于術前常規化驗及術后第3天、第7天各抽取晨空腹靜脈血3～5 ml。檢測白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(pALB)、T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指標。

2 結 果

2.1 一般資料比較 本研究共納入50例MG手術患者，其中觀察組和對照組各25例，結果顯示在年齡、性別、體重指數、MG分型、手術時間上比較無統計學差異(P>0.05)，而觀察組在胸引量、住院天數明顯低于對照組，有統計學意義(P<0.01)(見表1)。

2.2 炎性及免疫指標比較 兩組手術前WBC計數、CRP、ALB、pALB、T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+指標比較無統計學差異(P>0.05)。術后第3天，觀察組的WBC計數、CRP含量較對照組明顯下降(P<0.05)。術后第7天，觀察組的WBC計數、CRP含量仍繼續下降(P<0.05)，ALB和pALB含量明顯提高(P<0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標明顯高于對照組(P<0.05)(見表2)。

3 討 論

MG的發病與胸腺組織異常特別是胸腺瘤有密切的關系，而胸腺是T細胞發育成熟的主要場所，也是免疫系統維持自身內環境穩定以及自身免疫耐受的主要器官[3]，可以認為MG可引起機體免疫紊亂。此外，MG可引起包括咀嚼肌、吞咽肌等全身肌肉無力，對患者的進食及營養狀況構成嚴重的影響。臨床上采用胸腺切除治療MG，但免疫力低下導致圍術期較高的感染等并發癥。本研究探討MG圍術期接受免疫營養支持治療時炎癥介質及T淋巴細胞亞群的變化，是否能降低術后并發癥及減少住院時間，為免疫營養在MG領域應用提供理論依據。

目前，免疫營養支持受到了各個領域學者的關注。在胃腸道腫瘤領域，曹偉等[4]分析顯示，腸內免疫營養能降低術后并發癥發生率，并且與營養干預的時機相關；腸內免疫營養可減少患者術后的住院天數，與營養干預時機無明顯關系。在胰腺炎領域，吳鳴宇等[5]指出早期腸內生態免疫營養可降低急性胰腺炎患者血清IL-2、IL-6、TNF-α水平。在神經創傷領域，龔裕強等[6]的研究表明，對重癥顱腦損傷患者給予早期免疫營養，能提高CD4+、IgG水平，促進免疫功能的恢復，并能防止腸黏膜屏障功能減退導致的菌群、內毒素易位，同時具有營養支持的作用。此外，Chow等[7]的報道指出，傷口的愈合受到多種因素的影響，免疫因素在其中也占有重要作用，所以適當的免疫營養素對傷口的愈合有促進作用。

免疫營養主要的成分為谷氨酰胺，它是體內含量最多的游離氨基酸，因其可由自身合成，稱為非必需氨基酸。使外周血的淋巴細胞計數得到有效增加，使T淋巴細胞轉化增強，進而在應激狀況下發揮其自身的免疫調控的作用[8]。

表1 一般臨床資料比較

表2 兩組炎性指標及免疫指標比較

*P<0.05具有統計學意義

在正常情況下，T細胞亞群中CD4和CD8處于相對穩定的平衡狀況，故CD4+/CD8+的值可作為衡量機體免疫抑制程度的一項重要指標。本研究結果顯示免疫營養組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標明顯高于正常飲食組，提示免疫營養支持可有效改善和增強機體的細胞免疫功能。本研究還證實免疫營養治療可以促進蛋白質的合成，免疫營養組血清中ALB和pALB含量明顯高于對照組，與T淋巴細胞亞群變化相一致，表明充足的氮源可以顯著改善T細胞亞群的分布，進而增強細胞的免疫功能。

綜上所述，免疫營養治療不再是一種單純給予營養物質的技術，而是調節免疫、代謝和炎癥過程的針對性的營養治療，將其應用MG圍術期，可以有效升高CD4+/CD8+的比值，改善患者的免疫功能，還能使蛋白合成增加，調節T細胞亞群分布，故推薦對MG患者圍術期常規使用免疫營養支持治療。