品管圈在降低腫瘤PICC帶管患者MARSI發生率的應用

蔣 茜， 劉春梅 ，孫源源 ，夏新靜

（連云港市第一人民醫院，江蘇 連云港 222000）

PICC導管，即經外周靜脈置入中心靜脈導管，廣泛應用于臨床靜脈輸液治療，因其具有操作安全，使用方便，可以保護靜脈血管，減輕反復穿刺帶來的疼痛以及避免化療藥物外滲等眾多優點，成為腫瘤化療患者優選的靜脈通路。我院自2002年起引進PICC技術，已成熟掌握B超引導下PICC置管技術。在PICC置管技術開展與應用過程中，通過提高PICC的規范維護與出院帶管健康教育，減少術后并發癥，從而延長PICC導管使用壽命[1-2]。但由于PICC 導管是采用醫用黏膠劑如透明貼膜將導管固定于皮膚上，化療間歇期每7d更換貼膜。反復地撕脫透明貼膜，去除膠粘劑均容易導致醫用膠粘劑相關性皮膚損傷[3]。MARSI定義為醫用膠粘劑相關性皮膚損傷，為醫用膠粘劑移除后，皮膚出現持續30min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀[4]。目前，醫護人員對于PICC導管發生的醫用膠粘劑相關性皮膚損傷關注度較少。而且運用品管圈活動可以顯著減少PICC相關并發癥如減少靜脈炎、堵管、血栓發生率[5]。為此，我科于2016年2月開展了主題為“降低腫瘤PICC帶管患者MARSI發生率”的品管圈活動，取得了顯著成果，現將方法和結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月15日至3月4日入住我科的腫瘤PICC帶管維護的患者60例為對照組，選擇 4月18日至30日、5月9日至20日腫瘤PICC帶管維護的患者64例為品管組。納入標準：①帶有PICC導管住院的腫瘤患者②PICC導管種類均為三向瓣膜式硅膠單腔導管，置管部位均在肘關節以上 ③意識清楚、愿意配合、無其他嚴重軀體疾病及精神疾病 ⑤住院天數大于7天的患者。兩組患者的性別、年齡、文化程度、疾病因素、藥物治療等方面無統計學意義。

1.2 排除標準

①非PICC相關皮膚損傷反應 ②其他原因所致皮膚破潰、滲液③明確診斷皮膚疾病患者

2 方法

2.1 成立品管圈

全科護理人員經過醫院質量安全管理辦公室組織的QCC培訓。經自主報名方式，成立了由10名護理人員組成的品管圈。由本人擔任圈長，護士長擔任輔導員。圈員平均年齡33.5歲；專科年限5年以上；學歷：均為本科及以上。圈員們各自擔任小組職務，各司其職。通過頭腦風暴，投票選出本次品管圈圈名為“蝶翼圈”。固定PICC導管時單手持透明貼膜無張力固定的操作猶如一只展開翅膀的蝴蝶，圈名由此而來。并以同樣方式選出品管圈圈徽。

2.2 主題選定

（1）通過腦力激蕩的方式，圈員們提出6個候選主題，應用評價法在上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個項目按5、3、1等級打分，取所有圈員平均分以總均分最高的主題降低PICC帶管患者MARSI皮炎發生率為選定主題。

（2）選題背景：2016版美國《靜脈治療實踐標準》中明確提出：評估敷貼下方的皮膚，注意預防MARSI；使用有黏膠的ESDs（固定裝置）時，注意發生MARSI的風險[6]。MARSI的發生增加了患者的疾病負擔，而目前醫務人員對于PICC導管相關的此類皮膚損傷關注度較少。

（3）選題理由論證如下：①對于患者而言，不同類型的MARSI將會造成患者不同程度的疾病負擔包括瘙癢、皮膚破損、疼痛甚至感染，縮短導管使用壽命；頻繁的換藥也將增加患者的經濟負擔；②對于護理人員而言，通過本次主題活動可以提高護理人員對MARSI的認識與重視度。因此通過本次QCC活動可以總結MARSI的預防措施，為處理PICC相關醫用粘膠劑相關性損傷積累實踐經驗。③對于科室、醫院而言，可以降低PICC相關并發癥的發生，減少不良事件造成的醫療糾紛。

2.3 建立衡量標準

根據MARSI的定義，采用統一衡量標準：

2.4 擬定活動計劃甘特圖

按照“5W1H”原則制定活動計劃表，繪制活動計劃甘特圖。2016年2-3月分別為主題擬定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析和對策擬定的計劃階段；2016年4-5月為對策實施檢討階段；2016年6月-7月10日為效果確認、標準化階段；7月11-31日為檢討改進、成果發表階段。

2.5 現狀把握

查閱文獻[7]，MARSI主要分為以下四大類型：機械性損傷、皮炎、浸漬、毛囊炎；其中機械性損傷又分為表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷或水皰；皮炎又分為接觸性皮炎和過敏性皮炎；根據MARSI的類型和發病機制，以及對照我院現有的PICC維護更換敷料流程制定查檢表進行現狀把握，同時將每一例發生MARSI患者的原因進行數據收集與統計，以便原因分析。

2.6 繪制改善前柏拉圖

2016年2月15 日至3月4日查檢PICC維護60例次，MARSI發生例次32例次，發生率53.33%；繪制成改善前柏拉圖，見圖1。根據80/20法則確定皮膚評估不全、粘貼手法掌握不到位、健康教育形式單一三項為本圈改善重點內容，改善重點比例為81.25%

圖1 改善前柏拉圖

2.7 目標設定

目標值=現況值－改善值=現況值－（現況值*改善重點*圈能力）

（1）現況值：即通過現狀把握查檢所得PICC帶管患者MARSI發生率53.33%

（2）改善重點：81.25%

（3）圈能力：綜合每位圈員工作年限、學歷、品管圈經驗值等方面能力得出本次品管圈圈能力為78.33%。

最終計算出目標值為19.39%，即希望通過品管圈活動將MARSI發生率由53.33%降低至19.39%。

2.8 原因分析

根據原始查檢表收集得到的原因，全體圈員頭腦風暴法，從護士、患者、環境、材料、流程5個方面繪制魚骨圖。對PICC帶管患者MARSI發生率高的原因進行逐層分析，再由每一位圈員對每一個子原因按照重要程度進行5、3、1等級評價打分，將總得分排序后遵照80/20原則選出四個要因，分別為：①護士對患者的皮膚評估不全面②護士PICC維護（敷料、膠布粘貼）手法掌握不到位③護士對患者的健康宣教指導不足④護士PICC維護時不同特殊情況選擇敷料不合理；為保證查找出的要因能就此制定出有針對性的對策，我們再次進行為期兩周的查檢，展開真因驗證。通過現場再次查看與護士現實訪談，最后繪制真因柏拉圖得出：皮膚評估不全面、PICC維護（敷料、膠布粘貼）手法掌握不到位、健康宣教指導不足為真因。

2.9 對策擬定

通過頭腦風暴，邀請靜療專科護士參與圈會提供指導意見。圈員們就每一個真因提出3個以上對策。根據 5W1H原則進行對策擬定。全體圈員就每一對策方案，依可行性、效益性、圈能力項目進行5、3、1評價打分，以80/20定律選出實行對策，將共性對策合并以后，共圈選出3個對策，分別為：對策一完善維護流程、細化評估內容；對策二 規范粘貼手法、重點關鍵步驟；對策三 制定健康教育處方、開展延續性護理。從4月1日至5月31日對照制定的對策實施日程表進行逐一落實實施。

2.10 對策實施與檢討

（1）對策一：完善維護流程、細化評估內容

查找相關文獻，學習指南，梳理操作流程中欠缺的相關影響因素，制定新的PICC更換敷料操作流程，形成初稿方案。在科室試執行，總結反饋。根據反饋意見展開討論，進一步完善，形成定稿。對照新流程，科內護士進行專項學習，逐一培訓，考核操作，做到人人掌握。

新的PICC更換敷料流程中，首先物品準備增加了3M醫用膠帶[8]，可以在皮膚消毒之前有效清除膠布、貼膜殘留的粘膠；其次細化了評估內容，評估患者皮膚性狀，是否干燥、多汗、水腫、脫水、松弛、高敏體質、有無瘙癢、紅腫等以及有無其他相關疾病影響因素，根據評估內容合理選擇適宜的皮膚膠粘劑固定，應用皮膚保護劑保護隔離，做提前預防；同時對移除貼膜、消毒皮膚、固定導管等步驟也進行了操作細節的細化，將影響MARSI發生的關鍵步驟納入流程。

（2）對策二：規范粘貼手法、重點關鍵步驟

對照制定的操作流程，重點掌握關鍵步驟，規范操作中的揭除敷料、粘貼敷料的手法，組織科室護理人員以工作坊（Work shop）的形式展開操作練習，臨床實踐檢驗，考查培訓與練習效果。

關鍵步驟：

①移除貼膜，以0°或180°角揭除貼膜，逆導管方向順應貼膜延展方向揭除，避免暴力，高角度牽拉，以免造成皮膚損傷；

②應用3M醫用膠布巧妙去除皮膚殘膠，避免消毒棉棒暴力清潔，同時減少殘膠對皮膚的刺激；

③消毒后充分待干，避免粘貼貼膜后皮膚未干造成的密閉潮濕環境；

④導管塑性，粘貼貼膜前指導患者保持上臂伸展，選擇皮膚平坦，前臂屈曲后導管不易打折的部位進行導管擺放塑形；

⑤免縫膠布應用Ω法（高舉平臺固定法）固定導管延長管，避免導管延長管根部對皮膚的受壓；

⑥單手持透明貼膜，無張力粘貼透明貼膜，避免雙手持膜高張力粘貼；

⑦膠布反折固定，避免膠布與皮膚的過多接觸。巧妙設計將膠布末端對折起一小段可以便于下一次維護時輕便揭除膠布，避免牽拉膠布造成與皮膚的張力性損傷。

關鍵步驟示圖：

（3）對策三：制定健康教育處方、開展延續性護理

針對科室現有健康教育單缺少圖文并茂的描述，相關宣教力度不足，制作新的PICC健康教育處方。在患者住院帶管期間實時宣教、出院前加強宣教。健康教育處方納入健教園地，便于患者隨時取閱。開展院外延續性護理，利用微信群等提供實時護理服務，及時提供患者需要的相關指導。患者導管如出現相關并發癥等問題，或在居家護理方面存在的疑問與知識缺乏都能在微信群平臺得到及時的回復。

3 結果

3.1 有形成果

（1）2016年4月18日至4月30日、5月9日至5月20日分別查檢兩次，查檢PICC維護總例次64例，MARSI發生例次12例次，發生率18．75%。采用SPSS22.0統計分析比較品管圈實施前后的MARSI發生率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。繪制成改善后柏拉圖；改善前后柏拉圖對比如

（2）將PICC維護更換敷料流程及關鍵步驟圖示繪制成圖冊，納入標準化，并在腫瘤科內推廣使用。

（3）目標達標率

目標達標率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100% = 101.88%

進步率 = ︳[（改善后-改善前）/改善前] ︳× 100%=64.84%

3.2 無形成果

圈員們通過本次品管圈活動，在品管圈手法、團隊凝聚力、溝通協調能力、和諧程度、責任心、自信心等方面均較活動前提升；在發現問題、解決問題能力、質量管理等方面學會將品管圈手法運用到護理工作中。

4 討論

本次品管圈活動降低了腫瘤PICC帶管患者MARSI發生率，減輕了患者導管維護的經濟負擔，有效改善PICC帶管舒適度與滿意度，減少了腫瘤患者PICC導管維護的經濟負擔。在QCC活動期間，護理人員通過不同形式的理論培訓、學習文獻、實踐指南，加深了對PICC理論知識的掌握；每位圈員先后至醫院靜脈治療門診輪轉實踐，在科室以工作坊的形式開展操作演練，探討學習更適合臨床得減少MARSI等相關并發癥的維護手法。注重細節，注重患者的切身感受，根據患者的不同皮膚情況選擇合理醫用膠粘敷料，規范無張力粘貼手法。通過制定PICC維護流程，拍攝操作視頻，圖片、文字多形式推廣至腫瘤全科，全面規范PICC導管的使用與維護。通過制定PICC健康教育宣傳手冊，利用微信群與患者實時指導，提高了患者出院帶管居家護理的質量與維護依從性。

通過本次品管圈活動，護理人員對醫用膠粘劑相關性皮膚損傷這一新概念從定義、分類、發病起因、影響因素、預防措施方面有了逐步認識與掌握。對于MASRI的預防與護理積累了一定的臨床實踐經驗。

不足與改進之處：本次品管圈活動僅于本科室內展開，而患者出院后的PICC維護是否規范、MARSI皮炎的相關知識是否掌握影響著患者再次入院時的維護效果，因此我們下一步通過實現PICC全市多點維護網絡的建立完善PICC維護，全面提高PICC帶管患者從入院、住院期間到出院后的全程護理質量。

本文編輯：付常榮