基于頻數分析及聚類分析探討《王仲奇醫案》輕宣治咳用藥特色

聶多銳，齊卓操

（安徽中醫藥大學，安徽合肥230038）

王仲奇（1881-1945），諱金杰，號懶翁，安徽歙縣人，出生于中醫世家，為“新安王氏醫學”第4代傳人，15歲時隨父親學醫，22歲掛牌應診，以治療濕溫病和鼓脹等大疾而名噪鄉里。《王仲奇醫案》共40門，輯案709則，是其子樾亭、女蕙娛、燕娛和侄任之隨伺先生學醫時所抄門診處方以及部分弟子所提供的處方手跡整理而來，反映了王氏豐富的臨床經驗和學術思想。筆者從《王仲奇醫案》整體入手，采用數理統計、數據挖掘等統計學方法客觀總結王仲奇治療咳嗽的用藥規律，構建包含方劑、藥物屬性等數據庫，從頻數分析和聚類分析角度探討王仲奇治療咳嗽的用藥規律。

1 資料來源及標準化方法

1.1 資料來源

本研究醫案選自《新安醫籍叢刊》醫案醫話類（安徽科學技術出版社 1995年）所載《王仲奇醫案》，采用Microsoft Excel 2003錄入數據。在方劑庫中，記錄處方的編號、藥物組成等；在藥物屬性庫中，記錄藥物的名稱、性味、歸經、功效等。

1.2 中藥名稱、藥性、藥味、歸經標準化

根據《中藥大辭典》［1］和全國高等中醫藥院校“十二五”規劃教材《中藥學》［2］而制定，如將冬桑葉改成桑葉，玉蘇子改成白蘇子，生苡仁改成薏苡仁，把成藥改成單味藥，如把七味都氣丸改成：熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、五味子。其中藥性涉及寒、熱、溫、涼、平、微溫、微寒、大寒、大熱，共 9 類；藥味涉及酸、苦、甘、辛、咸、澀、淡、微苦、微甘，共9類；歸經涉及肝、心、脾、肺、腎、膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦、心包，共12經。采用SPSS 17.0統計分析軟件對治療咳嗽的藥物進行頻數分析和系統聚類。

1.3 基于藥物性味歸經的聚類分析方法

四氣五味是中藥的基本特性，如《神農本草經》云：“藥有酸苦甘辛咸五味，又有寒熱溫涼四氣”。但四氣五味只是定性指標，須進行量化處理，才能被計算機軟件識別而進行統計分析。本文采用的賦值方法［3］：依寒熱溫涼之分，約定性寒者在寒項下取特征為1，其余各項為0；性熱者在熱項下取特征為1，其余各項為0，依此類推。某些標以大寒、大熱、微溫、微寒的藥物，為示區別，對大寒、大熱者分別在寒、熱項下記1.2；微溫、微寒者分別在溫、寒項下記0.8。依酸苦甘辛咸之分，約定具有某味者，在該味下取特征為1，其余各項為0；味微者記0.8，以示區別；淡味、澀味不單獨立項，淡附于甘，在甘項下記0.5；澀附于酸，在酸項下記0.5。歸經若歸N條經，則在N條經下各賦值1。

2 結 果

2.1 用藥頻數分析結果

本研究共收集《王仲奇醫案》中有關治療咳嗽醫案26例，處方77張，其用藥總頻數為954次，涉及中藥143味，運用頻數統計方法，對用藥情況進行分析。計算各種藥物的相對使用頻率，Yi=Ni/M×100%式中Y，Yi是第i種中藥的使用頻率，Ni是第i種中藥的使用頻數，M是26則醫案中用藥總頻數。由頻數分析發現，在治療咳嗽藥物中，茯苓居首位，其次是杏仁、薏苡仁、石斛、紫菀、款冬花、橘紅、桑葉、白前、百部、紫蘇等，使用頻數大于等于10的有28味，總用藥頻數591，占總用藥頻數56.18%，其中以化痰止咳平喘藥使用最多，結果見表1。

2.2 藥性、藥味及歸經頻數分析

《王仲奇醫案》中治療咳嗽共使用中藥143種，涉及8種藥性，8種藥味，歸屬11經。在藥性方面，其治咳藥物主要集中于寒、溫、平3類，其中以平性藥物使用頻數居多，而大寒、熱與大熱的藥物使用頻數最少；在藥味方面，以甘、苦、辛為主，以酸、澀等為輔；在歸經方面，主要歸肺、脾、胃、肝、腎經，歸膀胱、三焦、心包經最少。結果見表2、表3。

2.3 基于藥物性味歸經的聚類分析結果

表1 《王仲奇醫案》中治療咳嗽藥物頻率統計

表2 《王仲奇醫案》咳嗽用藥藥味及藥性統計分析

表3 《王仲奇醫案》咳嗽用藥歸經統計分析

對《王仲奇醫案》中治療咳嗽用藥頻數在10次以上的藥物（25味）進行系統聚類，由圖1可知，茯苓、薏苡仁、白術、谷芽、甘草聚為一類，其用為運脾化濕；白芍自聚為一類，柔肝緩急為其用；鵝管石、石斛聚為一類，入腎而補腎之陰陽；蛤殼、枇杷葉、射干、川貝母、桑白皮、桑葉聚為一類，散風清熱化痰；續斷自聚為一類，補肝腎；紫菀、白前、款冬花、白蘇子、化橘紅、遠志、苦杏仁、百部、半夏、旋復花聚為一類，降逆止咳化痰。從《王仲奇醫案》看出王氏所治以外感咳嗽和腎氣失納導致的咳嗽為多，外感多為邪氣犯肺，肺失清肅而致，腎氣失納多以腎不主水，津液凝聚而成。同時注重痰濁之因，常在方中加入化痰藥及健脾藥以杜生痰之源。從頻數分析及聚類分析可以推測，王氏治療咳嗽，其常用藥物半夏、化橘紅、茯苓、甘草組成二陳湯，該組合恰符合王氏治療咳嗽重視痰濕之因。紫菀、百部、白前、甘草、化橘紅等組成止嗽散輕宣的基本結構，與桑杏湯中君藥桑葉、杏仁輕清宣泄相符合。說明王氏治咳之時，注重痰濕之因與肺氣宣暢。結果見圖1。

圖1 《王仲奇醫案》中治療咳嗽藥物基于藥物性味歸經的樹形聚類結果

3 討論

葉天士《臨證指南醫案·肺痹》指出“清邪在上，必用輕清之藥，如苦寒治中下，上結更閉”。咳嗽是清邪犯肺所致的疾病，肺氣宣肅失調，肺氣上逆發為急性咳嗽，治療應宣暢氣機，恢復肺之肅降［4］。邪氣犯肺，導致肺失宣肅，肺氣上逆，治以輕宣。王氏主張治以輕宣，“輕”乃性輕揚而不沉重，敏捷而不笨拙，活潑而不呆滯，清靈而不膩濁，有上升、宣發之用，輕宣者，即以輕味之品宣發氣機，透邪外出［5］。在其臨證中表現為用藥宜質輕不宜重，因質輕之品，宣揚透發而入上焦［6］，治咳嗽尤為適宜；味宜薄不宜厚，正如葉天士所說“主以輕揚為治，乃無質之病”，非若重濁滋味之品，反致戀邪；量宜小不宜大，每味藥多則三四錢，輕則七八分，以無形之邪未致結實，較易祛除，取其輕以去實；方宜精不宜雜，每案用藥至多14味，取藥簡力專，以免諸藥紛雜，性味混亂，而致相互牽扯，如《程原仲醫案》云“若今之人，三十味合一方望其有專一之功，則難矣”。據咳嗽用藥藥味及藥性統計分析可以看出，王氏治療咳嗽之時，用藥很少涉及大寒大熱之品，“肺為嬌臟”，多取平性，適應肺性。且用藥多歸肺經，《醫學三字經·咳嗽》云“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”，王氏論治咳嗽雖以肺為中心，但不僅限于見咳而治肺，尚涉及到肝、脾、腎，正符合《素問·咳論》所言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。

3.1 上焦如羽，輕宣肅降化痰濁

《素問·經脈別論》云“脾氣散精，上歸于肺”，通過脾的散精功能將精微物質上歸于肺，《內經》曰“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。肺居上焦，通過肺的氣化功能將津液輸布至全身，若脾虛生濕，濕聚成痰，上貯于肺，亦或邪氣犯肺，肺的宣降功能失常，均可致肺失清肅。《醫學三字經》中提到“肺為臟腑之華蓋，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣”，治可通過輕劑疏表宣肺法，透邪外出，以杜其內傳之機［7］，恢復肺之清肅。王氏治療咳嗽之時，遵“治上焦如羽，非輕不舉”為旨，注重以輕清之品入上焦宣泄肺氣，并注重脾為生痰之源的理論運用，正如《臨證指南醫案》所云“善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”。如“汪右小南門”案中患者“感風受涼，肺失外衛，苦氣上逆，喉癢咳嗆，晝輕夜甚，胸悶頭脹，脈弦滑”，此為肺氣虛弱，衛外功能不固感受寒邪所致，治當宣豁，方用桑葉、杏仁、牛蒡子等輕宣肅降，如吳鞠通言“桑葉芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡而宣肺氣”，射干、百部、紫菀、款冬花、玉蘇子、白前、馬兜鈴等化痰止咳平喘，加入茯苓、生苡仁運脾以杜生痰之源。《世補齋醫書》云“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”，如此肺氣一宣，痰濁得化，則咳嗽可止，正如《萬氏家傳幼科指南·咳嗽》所言“大凡咳嗽治法，必須清化痰涎，化痰順氣為先，氣順痰行咳減”，守方三診則咳嗽漸消。

3.2 肺苦氣逆，辛苦宣泄調肺氣

《素問·經脈別論》曰“肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布”，通過肺之宣發布散，則津液暢行全身，若肺氣失暢，津液凝聚成痰，痰阻于肺，肺氣上逆而為咳，此時治以辛苦之品宣暢肺氣，如《素問·藏氣法時論》云“肺苦氣上逆，急食苦以泄之……肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”，此辛苦之品，辛善于升發宣散，苦能降逆泄下［8］，一宣一泄，肺氣得暢，津液得行，故痰得消，咳嗽可止。正如《雜病廣要》所云“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞，停飲聚于膈上，結而成痰”。如“程七浦路案”中患者“新秋感涼，痰氣壅逆，咳嗽宿恙既發且劇，痰黃膩，喘息，呼吸不舒，臥起安枕，脈濡滑”，此為痰熱壅肺之證，痰阻于肺，肺失清肅而咳，當以瀉肺豁痰，方中旋復花、橘紅、白前、遠志、杏仁等苦辛之品辛苦宣泄而通調肺氣，“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，則痰自消，且所用苦辛之品自能化痰濁，又用甜葶藶、桑白皮、川貝母、射干等清熱化痰以平喘。

3.3 腎氣失納，甘味補益納腎氣

肺為呼吸出入之道，而吸入之氣則藏于腎，腎氣充盛，吸入之氣方能經肺之肅降而下納于腎，若腎的精氣不足，攝納失權，氣逆于上，可出現腎不納氣之證［9］，而見咳嗽，此時王氏則以甘味之藥補益肺脾腎。從藥味及藥性統計分析可以看出，甘味藥物應用79次，占藥物總數的34.96%，居第一。從樹形聚類結果中可看出，薏苡仁、茯苓聚為一類，其均為甘味藥，甘能補脾，脾健則痰濕去，杜絕生痰之源。又谷芽、甘草聚為一類，其用為補脾。鵝管石、石斛聚為一類，一補腎陰，一補腎陽。如鮑案中患者“屢經失血，肺藏久傷……咳嗽，喉系不爽，右臥較逸，形瘦膚著，日來腹痛便溏，脈弦數而濡”，此為久病失血，肺失濡養，且久病及腎，高原之水不下，陰精不足以上柔，腎之氣陰兩傷，故腎虛不納，肺虛不降，肺腎虛衰而致，故以海蛤粉、肉果等甘溫之品溫腎納氣；山藥、白扁豆、茯苓、薏苡仁等甘平之品健脾滲濕止瀉，且杜生痰之源；石斛、紫菀、款冬花、馬兜鈴、白前等化痰止咳，且圖金水相生。