《二續(xù)名醫(yī)類案》中桃核承氣湯方藥用量探析

王逸華，王 堯，何麗清

（山西中醫(yī)藥大學，山西晉中030619）

“桃核承氣湯”出自《傷寒雜病論》，是治療太陽蓄血證的代表方，具有泄熱、活血、化瘀之功，臨床實踐中頗具效驗。但與此同時，藥物用量混亂、藥味使用龐雜等情況叢生，給醫(yī)者于臨床實踐中帶來諸多困擾。而距離我們較為接近的清至民國時期涌現(xiàn)出不少經(jīng)方大家，《二續(xù)名醫(yī)類案》［1］（后簡稱《類案》）此書就收錄了此時期的名家醫(yī)案。此書為魯兆麟等人所著，忠于原著原貌，按內(nèi)、外、婦、兒等科分類整理收集了諸多療效顯著的醫(yī)案。本文旨在對此時期醫(yī)家醫(yī)案進行檢索統(tǒng)計，試總結(jié)出其應用桃核承氣湯的方藥用量經(jīng)驗，以期對現(xiàn)代醫(yī)家臨床實踐予以借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

對《類案》中其記載的應用桃核承氣湯的醫(yī)案進行全面檢索。

1.2 納入標準

（1）醫(yī)家明確提出所用處方為桃核承氣湯或其方加味；（2）未明確提出本方名但處方藥物組成明確，包含桃核承氣湯原方組成藥物中的君藥即桃仁、大黃，且在本方基礎(chǔ)上增加藥物不得超過5味，方劑相似度≥0.5（相似度計算公式如下：相似度=X/T其中：X為處方中原方藥味數(shù)，T為原方藥味數(shù)+增加藥味數(shù)）；（3）處方中所有藥物均有明確用量；（4）所用桃核承氣湯均為湯劑；給藥方式為口服或鼻飼。

1.3 排除標準

（1）醫(yī)案記載中只出現(xiàn)方名而無明確藥物用量；（2）兒科方藥用量特殊，其醫(yī)案應當排除；（3）劑型為散劑、丸劑等；給藥方式為灌腸、肛滴、熏蒸等其他方式。

1.4 研究方法

（1）按照《中藥學》［2］《中醫(yī)內(nèi)科學》［3］對藥物名稱、疾病名稱進行規(guī)范化處理；（2）按照《中國科學技術(shù)史·度量衡卷》［4］對藥物用量進行換算：清代1斤=16兩，1兩=10錢，1錢=10分；1斤=596.8 g，1兩=37.3 g，1錢=3.73 g；民國 1斤=16兩，1兩=10錢，1 錢=10 分；1 斤=500 g，1 兩=31.25 g，1 錢=3.125 g。桃仁的用量換算參照韓美仙［5］的藥物實測結(jié)果換算成以g為單位。（3）用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，將觀察指標錄入。主要觀察指標為醫(yī)案出處、醫(yī)家；醫(yī)案中所記載患者的性別、年齡、疾病名稱、藥物名稱、各藥物用量、劑數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。主要對以下信息進行分析：（1）藥味總數(shù)及其頻次；（2）加味藥物及其頻次；（3）方藥劑數(shù)及頻次；（4）每味藥物日服量的最大劑量、最小劑量、中位劑量、最常用劑量、平均用量，并與《中華人民共和國藥典（2015版）》［6］（后簡稱《藥典》）用量進行比較；（5）主要藥物間常用配伍比例，如桃仁與大黃，大黃與芒硝，桃仁與芒硝等，并與仲景原方藥物配伍比例進行比較；（6）病種及其頻次；（7）不同病種主要藥物用量比較；（8）不同醫(yī)家間藥物用量比較。

2 結(jié)果

根據(jù)選取標準，最后得到符合標準的醫(yī)案共有23例，出自11位醫(yī)家，其中曹穎甫5例（《經(jīng)方實驗錄》），范文甫5例（《范文甫專輯》），魏長春3例（《慈溪魏氏驗案類編初集》），蕭琢如、陳務齋各2例（《全國名醫(yī)驗案類編》），曹炳章、沈奉江（《全國名醫(yī)驗案類編》）、張山雷（《張山雷專輯》）、孫御千（《龍砂八家醫(yī)案》）、賀季衡（《賀季衡醫(yī)案》）、章成之（《章次公醫(yī)案》）各1例。

2.1 藥味總數(shù)及其頻次

經(jīng)統(tǒng)計，23例醫(yī)案使用藥味總數(shù)范圍在5～13味之間，最常用為7味，頻次較高的為8味、9味，分別占到26.07%、13.04%和13.04%。結(jié)果見表1。

表1 藥味總數(shù)及其頻次

2.2 加味藥物及其頻次

為方便統(tǒng)計，醫(yī)案中所加味藥物“枳實”“枳殼”統(tǒng)一為“枳實”，加味藥物頻次在2及2以上的共有16味，按頻次降序排列，頻次較高的為枳實、紅花、地黃、白芍、當歸。結(jié)果見表2。

表2 加味藥物及其頻次

2.3 方藥劑數(shù)及其頻次

經(jīng)統(tǒng)計，除3例醫(yī)案未說明外，11位醫(yī)家使用桃核承氣湯方藥劑數(shù)范圍為1～6劑，多為1劑、2劑，共占到80%。結(jié)果見表3。

表3 方藥劑數(shù)及其頻次

2.4 各藥味用量

根據(jù)資料處理中的劑量折算標準進行換算，大黃不分生用、酒制，統(tǒng)一為“大黃”，甘草不分生、炙，統(tǒng)一為“甘草”，統(tǒng)計出其日服量的最大劑量、最小劑量、中位劑量、最常用劑量、平均用量，并與《藥典》中的規(guī)范用量范圍進行比較。結(jié)果見表4。

表4 各藥味用量 （g）

2.5 主要藥物配伍比例

經(jīng)統(tǒng)計，仲景原方桃仁與大黃用量比值為0.27，而《類案》中比值范圍為 0.144～2.667，最常用比值為2；仲景原方桃仁與芒硝用量比值為0.53，而《類案》中比值范圍為0.432～5，最常用比值為1或2；仲景原方大黃與芒硝用量比值為2，而《類案》中比值范圍為1～3，最常用比值為1。

2.6 疾病種類及其頻次

經(jīng)統(tǒng)計，共涉及內(nèi)、婦、外科共16個病證，頻次較高的為熱入血室、腸癰、溫病、暑溫、傷寒。結(jié)果見表5。

表5 疾病種類及其頻次

2.7 不同病種主要藥物用量比較

針對頻次較高的腸癰、熱入血室兩個病種，對其主要藥物用量進行比較，結(jié)果顯示治療腸癰時桃仁的平均用量為19.46 g，大黃為13.54 g，治療熱入血室桃仁的平均用量為10.81 g，大黃為10.78 g。

2.8 不同醫(yī)家間藥物用量比較

據(jù)統(tǒng)計可知，范文甫與曹穎甫醫(yī)案約占到總計的半數(shù)，二者運用本方的經(jīng)驗較為豐富，故對其具體藥物用量進行統(tǒng)計，并與《藥典》《類案》醫(yī)案中的藥物用量進行比較，結(jié)果見表6。對于同一病種的治療，不同的醫(yī)家有不同的藥物用量，以熱入血室為例，對其藥物用量進行對比。結(jié)果顯示蕭琢如、賀季衡、范文甫此3位醫(yī)家運用桃仁分別為6.25 g，11.19 g，15 g，大黃分別為 4.69 g，18.65 g，9 g，用量最大相差達10 g以上。

表6 不同醫(yī)家間藥物用量比較 （g）

3 討論

3.1 方精藥簡、配伍靈活

據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果，運用本方時在藥物的加減運用上，多加用理氣藥、活血化瘀藥、清熱涼血藥和補血藥等，在治療熱性病證時多去桂枝。總體上此時期醫(yī)家應用此經(jīng)方時均力求使用原方，不做過多的加減變化，正體現(xiàn)其“方精藥簡”的特點。范文甫就曾言用“藥如用兵，將在謀而不在勇，兵貴精而不在多。烏合之眾，雖多何用？治病亦然，貴在辨證明，用藥精耳！”而再觀當今醫(yī)者處方用藥多名不副實，言其用某方可實際早已加減變化許多，有甚者藥味數(shù)目之多令人瞠目，導致患者多苦不堪言，抱怨紛紛。這是當今不可忽視的現(xiàn)象和趨勢，亦是影響中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的因素之一。如若醫(yī)者處方用藥都似“大雜燴”，一味地進行藥物堆砌，就誠如張錫純所言了，“醫(yī)者用方，恒方主藥品二十余味，即將治愈，亦不知何藥之力”。所以給我們后學者以警示，學經(jīng)方要學其“精”，精在辨證，而其正體現(xiàn)在藥味的使用上。

就配伍比例而言，主要藥物間的比值范圍均較大，常用配伍比例均與仲景原方比例相差較大。此時期醫(yī)家的藥物配伍比例多不拘于仲景之用法，有繼承也有發(fā)展，呈現(xiàn)出多樣化趨勢。此源于其所治療病種范圍的擴大和病證具體病機的不同。

3.2 藥宏力專、中病即止

就單味藥物使用而言，除桂枝、甘草外，桃仁、大黃、芒硝的用量范圍均大于《藥典》用量，桃仁最大用量可達《藥典》用量上限的近4倍，最常用劑量也大于其上限，尤其在治療腸癰時桃仁、大黃的多重用，呈現(xiàn)藥宏力專以直治其本之勢。同時提示后學對大劑量的使用不必存有過分謹慎、畏懼之心，對《藥典》藥物用量范圍的后續(xù)修訂和臨床用藥亦提供參考。

各醫(yī)家運用本方時劑數(shù)均較少，大多為“1劑知、2劑愈”，服藥后將愈的表現(xiàn)可有大便得通、瘀血得下或是精神得復，緊隨病機變化而施藥，中病即止。本方雖為逐瘀泄熱之輕劑，但也要注意防止過用而損傷正氣。

3.3 辨病辨證，醫(yī)者意也

此時期醫(yī)家擴大了本方的應用范圍，用于治療以瘀熱互結(jié)為病機的各類病證。但以頻次較高的腸癰、熱入血室為例來看，病種的不同導致藥物用量間是存在著較大差異的，方藥用量的選擇也需要辨病與辨證相結(jié)合，提示后續(xù)的研究中要重視這一影響因素。

醫(yī)者行醫(yī)，是四診合參、辨證論治的過程，更是其個體思維意識活動的過程，正所謂“醫(yī)者，意也”。范文甫、曹穎甫均是民國時期的經(jīng)方大家，收入統(tǒng)計的醫(yī)案中他們的約占到半數(shù)，此二人均以善用峻劑、覆杯而愈而著稱。經(jīng)統(tǒng)計可知他們使用桃核承氣湯的方藥用量情況正符合這一特點。范文甫用此方治療春溫、暑溫、傷寒及熱入血室，曹穎甫則用其治療便血、腸癰、癥瘕、蓄血證。以桃仁為例，二者此藥的最小劑量均大于《藥典》用量的上限，亦大于《類案》的平均用量，同時后者的藥物用量范圍和各藥味的平均用量較前者更大。可見，雖同善用大劑量以起沉疴，但重用之程度還是有差別的。此外，不同的醫(yī)家治療同一病種時藥物用量亦有差別。以熱入血室為例，蕭琢如用桃仁僅6.25 g，而范文甫則用至15 g，蕭琢如用大黃4.69 g，而賀季衡則用至18.65 g，主要藥物間的用量存在著較大差異。所以醫(yī)家個體認識的不同亦是影響方藥用量的重要因素之一。