錢仁義教授從顫證論治肌張力障礙臨證經驗

董賢慧 付振玲 韓韋姣 錢仁義 張鵬煒

【摘 要】 文章總結錢仁義教授治療肌張力障礙的辨病、辨證與治療經驗。錢仁義教授認為肌張力障礙屬于中醫顫證的范疇，風邪貫穿于該病的始終，其為本虛標實之證，以肝脾腎虛為本，風兼夾濕、火、痰、瘀為標。治療時，主張虛實異治，其實者多為內風夾濕，法當祛風勝濕，方用自擬調肝湯；其虛者為肝腎虧虛，肝風內動，法當養陰熄風，方用加減二甲復脈湯。

【關鍵詞】 肌張力障礙；顫證；名醫經驗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）15-0071-03

Abstract：To summarize Professor Qian Renyis experience in the differentiation and treatment of dystonia. Qian Renyi thinks dystonia belongs to the category of TCM tremor syndrome. Wind-evil， ailment said due to cold or exposure， runs through the disease from beginning to end. It is the syndrome of asthenia in origin and asthenia in superficiality and originates from spleen-liver-kidney insufficiency， with wind and wet folder， fire， phlegm， stasis as the syndrome. Treatment， advocating different treatment based on deficiency and excess， as for the excess， who suffered wind and wet， we should expel wind and wet， so self-regulated liver soup is used； the deficiency is liver and kidney deficiency， liver wind moving， we should nourish Yin and relieve dizziness， dimethyl Fu pulse soup is applied.

Keywords：Dystonia； Tremor Syndrome； Experience of famous doctor

肌張力障礙是由一種持續性或間斷性肌肉收縮引起的異常（多為重復性）運動或姿勢的運動障礙，可被隨意動作誘發或加重，異常動作主要表現為模式性、扭轉性、顫抖性動作[1]。原發性肌張力障礙的流行病學結果為每十萬分之6.1到732.12不等，不同國家患病率有較大差異，中國仍未有大規模流行病學調查結果[2]。該病尚無公認的診斷流程，缺乏有效的根治手段，預后不佳，其癥狀可呈進行性加重，晚期癥狀可基本固定，最終可至固定特異姿勢性畸形[3]，嚴重影響患者的生活質量。

錢仁義教授從醫30余載，長期從事臨床、教學、科研工作，具有豐富的臨床經驗，善于應用中西醫結合方法治療神經內科各種常見疾病及危急重癥、疑難病。錢仁義教授使用中醫藥治療肌張力障礙獨具特色，有效提高了患者的生活質量，筆者有幸跟隨錢仁義教授學習，現總結如下。

1 審定病名，提煉病機

肌張力障礙的中醫病名、治療方案尚未統一，有學者將其納入“顫證”、“痙病”范疇[4]，或歸于“痙風”、“振掉”、“傷筋”、“筋結”、“筋聚”等中醫癥候[5]，亦有學者認為該病初期屬于“痙證”、“顫證”，后期屬于“痿證”[6]。錢仁義教授認為在審定肌張力障礙的中醫病名時應抓住其病變部位的多發性和發病時以“扭轉”、“顫抖”為特征這兩個主要特點。

肌張力障礙根據癥狀可分為局灶型、節段型、多灶型、全身型和偏身型[7]，發病部位常累及眼、口、舌、頸部、軀干等中線部位，我國華東地區以眼瞼痙攣為最常見的類型[2]，其病位在中醫內屬于肌肉、筋，其發病形態以痙攣、顫抖、扭轉為特征，中醫內屬于風證的范疇。痙病以頸項強急，四肢抽搐，口噤戴眼，角弓反張為主要表現的急性危重病[8]，雖以抽搐、強直為特征，但其發病部位以項背、四肢為主，可伴有神昏、昏厥等神識異常表現，常見于外感病中，少見于內傷雜病，其發病部位局限。肌張力障礙發病部位廣泛，發病時病發部位活動速度快慢不定，有節律或不規則，在發病部位上與痙證有較大的不同。痿證是以筋脈弛緩，軟弱無力、不能隨意運動為特征的病癥[9]，并無抽搐、震顫之象，與肌張力障礙的肌肉扭曲、重復運動或姿勢異常等表現迥然不同。

顫證是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的病證[9]，在病變部位、發病形態上均與肌張力障礙相吻合，故錢仁義教授認為，肌張力障礙的中醫病名當屬“顫證”的范疇。顫證在秦漢唐宋期間，多以“癥”的形式出現，至明清時期才作為獨立疾病，《醫學綱目·顫振》提出顫振之名，《證治準繩·雜病顫振》指出“顫，搖也；振，動也”，后世醫家相續對顫證的病癥、病因病機、治療進行了詮釋，其病名也逐步統一。《內經》雖無顫證的病名，但有“掉”、“振掉”的記載，并提出了“諸風掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎……諸痙項強，皆屬于濕”，至今仍在指導臨床治療，現代醫家認為年老體弱，情志、飲食失調，勞傷過度而致氣血陰精虧損，風火痰瘀阻滯脈絡，筋脈失養而成顫證[8]。

就肌張力障礙而言，其癥以肢體肌肉震顫、搖動、拘急為主癥，《證治準繩·雜病·顫振》云：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也”。《醫學綱目·顫振》言：“此癥多由風熱相合，亦有風寒所中者，亦有風挾濕痰者”，故風邪始終貫穿于該病的始終。而肢體以骨為支柱，筋脈附麗其上，肌肉依附其間，腎主骨，肝主筋，脾主肉，銅山西崩，洛鐘東應，癥見于肢體肌表，實由肝、脾、腎功能失調所引起。肌張力障礙起病乖僻，可由跑步、游泳等特定行為誘發，非特異行為誘發，亦可由茶、酒等食物，還可由甲硝唑[10]、氨磺必利[11]等藥物誘發，若飲用酒、茶、咖啡，損傷脾胃，水谷運化不及，內有濕邪滋生之患，外有肌肉失養之憂，旁有肝木乘土之機，而終使風夾濕邪，發為肌肉震顫；饑餓、勞倦，耗傷脾胃之氣，筋脈失養而成顫證；年老體倦、稟賦不足，精血不足，筋骨經脈失養，或肝腎虧虛，肝陽化風，而發顫證；情緒刺激，五志化火，引動肝風，發為震顫。《臨癥指南醫案》云：“風能兼五氣”，除濕邪外，臨床該病常兼有火、痰、瘀。情緒刺激可以引發該病，而該病的久治不愈，亦會導致患者情志的異常，癥見煩躁、抑郁、易怒，肌張力障礙其癥常因疲勞、緊張、生氣加重；脾胃受損，痰濁由生，流竄經絡，癥見病變部位的多發性，病程纏綿難愈；氣血不足，血流遲緩，瘀滯不前而成瘀血，或顱腦外傷出現，血行脈外，瘀血滯于筋脈，肌肉震顫。

2 刪繁就簡，虛實異治

肌張力障礙為本虛標實之證，發病有虛實兩端，錢仁義教授在治療時刪繁就簡，根據標本將該病分為虛實兩型。其實者，以風邪兼夾濕、火、痰、瘀為主，而臨床又以風夾濕邪多見，癥見眼、口、頸部的震顫，或肢體痙攣，伴有身疼痛，舌淡紅苔白，法當祛風勝濕，方為錢仁義教授自擬調肝方：柴胡10g，川楝子10g，炒白芍30g，防風12g，延胡索30g，白芷12g，煅石決明30g，羌活10g，清半夏10g，獨活10g，炒麥芽30g，炙甘草9g。該方以柴胡疏肝氣，羌活、獨活、防風、白芷祛一身上下之風邪，以上五味皆為生升之品；風能勝濕，再佐以半夏化痰祛濕，在祛風的同時，滌蕩一身之濕；延胡索理氣活血，兼能止一身之疼痛；氣有余便是火，故用苦寒之川楝子，防其火化；風為陽邪，故用咸平之石決明，平肝熄風；肝為剛臟，其氣軟而弱，不可直折，故用炒麥芽，疏達肝氣，并能兼顧脾胃。其虛者，以肝腎虧虛，肝風內動為主，除肌張力障礙的主癥外兼有四肢麻木，腰膝酸軟，耳鳴，煩躁，舌紅少苔，脈弦細而數，法當滋補肝腎，育陰熄風，方用加減二甲復脈湯：當歸9g，白芍9g，川芎9g，牛膝6g，杜仲12g，枸杞12g，麥冬12g，阿膠6g，生地18g，麻仁9g，鱉甲24g，生牡蠣15g，甘草18g，該方為二甲復脈湯合四物湯加牛膝、杜仲、枸杞，方中以二甲復脈湯合四物湯育陰潛陽，加牛膝引浮越之風陽下行，全方偏于寒涼，故加杜仲、枸杞溫補腎陽。

3 驗案舉例

患者，女，44歲，2017年1月30日初診。無肌張力障礙家族史。主訴為：進行性行走困難伴全身疼痛3年，加重2月；患者神志清，精神差，姿勢異常，脊柱向左側彎曲，頸部向左側屈曲，頸項部肌張力高，行走時加重，全身疼痛，以頸部、右側腰部、右側背部疼痛明顯，雙上肢震顫、頭部震顫，需借助拐杖行走，善太息，乏力，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：頸胸腰平掃：①C5-6椎間盤突出；②C6-7、C7-T1、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；③頸胸腰諸椎間盤變性；④頸椎生理曲度變直；⑤頸胸腰椎骨質增生；⑥C5椎體內椎體血管瘤；⑦S1-2水平椎管內小囊腫。頭顱核磁平掃未見明顯異常。實驗室檢查未見明顯異常。西醫診斷：肌張力障礙；給予口服氯硝西泮片（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10930004）2mg，2次/日，聯合苯海索鹽酸鹽片（常州康普藥業有限公司，國藥準字H32022135） 2mg，3次/日。中醫診斷為顫證，辨證屬于肝風內動，治以調肝祛風，處方：柴胡10g，川楝子10g，炒白芍30g，防風12g，延胡索30g，白芷12g，煅石決明30g，羌活10g，清半夏10g，獨活10g，炒麥芽30g，甘草9g。14劑，日1劑，水煎分早晚服用。2017年2月15日二診，患者服上方2周后，自覺頸項部疼痛減輕、肌張力稍下降，繼服上方加葛根20g、僵蠶9g、炒芡實20g，14劑。2017月3月5日，藥后患者可脫離拐杖短暫行走，效不更方，囑患者服2017年2月15日方14劑以固療效。2017年11月隨訪，患者自述癥狀好轉，未再加重。

按語：患者為青年女性，無家族遺傳史，無繼發性的明確病因，發病機制不明，顱腦平掃無異常。其發病部位廣泛，主要為脊柱受累，臨床表現不局限于扭轉痙攣及其他任何一種類型，根據患者不自主運動、異常姿勢、睡眠時癥狀消失等特點，患者肌張力障礙診斷明確。多地就醫口服藥物治療效果不佳，癥狀進行性加重，患者拒絕注射A型肉毒素及外科治療，遂至我院尋求中西醫治療。西醫治療予口服抗膽堿能藥物聯合地西泮控制患者病情；中醫診斷為顫證，辨證屬于肝風內動，方藥以自擬調肝方為主：柴胡、川楝子疏肝行氣；白芍柔肝，平抑肝陽；石決明平肝潛陽；羌活、白芷、細辛祛風止痛；延胡索行氣止痛；獨活通痹止痛；僵蠶祛風止痛，熄風止痙；久病入絡，加蟲類藥搜風通絡；防風同僵蠶連用可祛風止痙；芡實補脾；清半夏散結；麥芽健脾開胃；患者病變位于項背部，故以葛根通經活絡；甘草調和諸藥。縱觀此方，平肝疏肝，平肝陰而不傷陰；肝陽常化風化火，故重用祛風止痛類藥，同時兼以行氣通痹；已病防變，加健脾類藥物以養后天，防肝木克土，保證氣血生化之源，共奏調肝熄風健脾之功。患者病情通過中西醫治療基本控制。錢仁義教授治病處方善于針對癥狀用重劑，以迅速改善患者典型癥狀，同時針對病因病機進行辨證論治，標本兼治，取效迅速。

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