余在先主任醫師治療消化性潰瘍臨證經驗

王新 余在先

【摘 要】 余在先主任醫師在多年的臨床實踐中，總結出消化性潰瘍多以脾胃虛弱為本，瘀血濕毒為標，認為瘀血濕毒在消化性潰瘍的發生發展過程中占據重要地位，既是病理產物，亦是致病因素，在健脾和胃的治則基礎上重視化瘀通絡，除濕解毒的應用，療效甚佳。

【關鍵詞】 消化性潰瘍；瘀血濕毒；從癰論治

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）07-0056-03

消化性潰瘍是指消化道粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化導致的潰瘍，可發生于食管、胃、十二指腸、幽門管等部位，具有慢性、周期性、節律性中上腹部疼痛的臨床特點[1]，兼有噯氣、反酸、燒心、納差等消化系統的癥狀，嚴重者可發生出血等并發癥，其中以胃潰瘍和十二指腸潰瘍最為多見。調查顯示：約10%的人一生中罹患此病。任何年齡段都有可能發病，以20～50歲居多，男性多于女性。其中，青壯年多發十二指腸潰瘍，中老年多發胃潰瘍，十二指腸潰瘍的發病高峰一般比胃潰瘍早10年，且十二指腸潰瘍在臨床上多于胃潰瘍，發病率的比值大約為3∶1[2]。余在先主任醫師，從醫30余載，在臨床和科研方面建樹頗豐，擅長治療消化系統疾病。筆者有幸師從余在先主任醫師，獲益良多，現將其治療消化性潰瘍的經驗總結介紹如下。

1 病因病機

現代醫學認為消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染、藥物損傷、胃排空障礙、應激、吸煙、飲酒、濃茶及咖啡、長期精神緊張、進食無規律等因素有關[3-5]。

消化性潰瘍依據其臨床表現特點，可歸屬于中醫學“胃痛”、“嘈雜”、“吞酸”、“胃瘍”、“嘔血”、“便血”等范疇[6]，因本病的主要改變是胃腸黏膜損害形成潰瘍，內窺鏡下直觀所見符合外科“瘡瘍”的特點，故“胃瘍”這一病名更能描述本病的特征。本病病位在胃，與肝、脾兩臟的功能失調密切相關。

1.1 脾胃虛弱為本 外邪犯胃、飲食傷胃、情志失調、勞逸所傷，或因藥石傷胃，或素體脾胃虛弱是主要病因，“不通則痛”和“不榮則痛”是基本病機[7]。《黃帝內經·素問》曰：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[8]，故脾胃虛弱為病之根本。在脾胃虛弱的基礎上外感寒、濕、熱諸邪，內客于胃，皆致胃脘氣機阻滯，不通則痛。飲食不潔，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，導致胃失和降，不通則痛。情志不暢，憂思惱怒，傷肝損脾，則肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發胃痛，甚則氣機郁滯而致氣滯血瘀。脾胃為倉廩之官，主受納運化，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢或中焦陽氣虛弱，既易感寒受涼而見脾胃虛寒，又易積食停滯，郁而化熱，致胃陰虧損。

1.2 瘀血濕毒為標 肝失疏泄，脾失健運，胃氣阻滯或脾胃虛弱失養，氣虛無力推動，血行遲滯不暢則血瘀；寒邪客胃或中焦虛寒，寒凝血滯則血瘀；脾胃陰血虧虛，胃絡失于充盈濡養則不能滑利通暢而血瘀；脾胃虛弱，運化不足，濕邪內生，濕阻血瘀；瘀血、水濕郁久化熱而成熱毒，胃痛由此而發。

2 論治要點

2.1 明辨虛實為首要 “不通則痛”和“不榮則痛”是基本病機。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷精微，胃氣以和降為順，而寒邪客胃、飲食傷胃、七情內傷等皆可引起胃失和降而發胃痛，此為“不通則痛”。素體稟賦不足，加諸后天失養，脾氣虛弱；或脾陽不足，寒自內生；或胃燥太過，胃失津液濡養，此為“不榮則痛”。病機雖明，但臨床所見多為虛實夾雜之證，故余在先主任醫師常告誡吾等，見病宜首辨虛實輕重，不可貿然攻補，以防更耗正氣或閉門留寇。

2.2 健脾和胃治其本 如上所言，脾胃虛弱為起病之根本，加之外邪犯胃、藥食傷胃、情志失調、勞逸所傷等外因而發胃痛，治療不得法則更傷脾胃，病情不趨緩解，甚至加重。余在先主任醫師認為在治療本病時應注重整體論治，重視脾胃后天之本的地位，遣方用藥以調整恢復整體功能，如此則正氣旺盛，病邪退卻，疾患可愈，故以健脾和胃為治療大法。常用方：四君子湯加減。

2.3 化瘀通絡，除濕解毒治其標 本病的根本在于脾胃虛弱，無論是氣虛氣滯，津血虧虛，還是陽虛寒客，火熱內盛，均可導致瘀血內生；脾胃又為后天之本，功主運化，為氣血生化之源，是人體津液輸布的重要一環，脾胃虛弱，運化失宜則水濕內生，困阻脾胃，中焦氣機亦受阻滯；而瘀血、水濕久則郁滯化熱成毒，損傷脾胃。余在先主任醫師認為瘀血濕毒在本病的發生發展過程中占據重要地位，既是病理產物，亦是致病因素，故在治療上應重視化瘀通絡，除濕解毒。常用方：仙方活命飲加減。

2.4 結合外科瘡瘍治療理論，重視局部辨證 余在先主任醫師指出內窺鏡直接觀察黏膜局部潰瘍的位置、形態等諸多特征，可視做是望診的延伸，對本病的辨證有重要參考價值。《素問·病能論篇》曰：“逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也[8]。”在瘡瘍中，癰分“內癰”、“外癰”，內癰生于臟腑間，外癰發于體表外，其特點是“紅、腫、熱、痛及局部潰爛”。而本病內窺鏡下可見潰瘍面黃苔或黑苔覆蓋，周圍充血、水腫、隆起、潰爛或伴出血，局部表現特點與癰的特征極其相似。在病機上，《靈樞·癰疽》云：“營氣稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰。”[7]明確指出癰的形成與氣血瘀滯密切相關。臨證在四診合參整體辨證的同時重視內窺鏡下的局部辨證，“從癰論治”，可獲良效。

3 驗案舉隅

患者劉某某，女，47歲。2017年10月18日初診于山西中醫學院附屬醫院。主訴：間斷上腹部疼痛1月余，加重3天。患者1月前進食寒涼食物后出現上腹部隱痛，伴有燒心反酸、口干口苦，自行服用奧美拉唑腸溶膠囊及多潘立酮片后疼痛緩解，未行系統診治，其后上腹部疼痛間斷發作，多于餐前饑餓時較重，進食后緩解。3天前進食寒涼食物后上腹部疼痛復現且較前加重，為求系統診治就診于我院脾胃科門診。現癥見：上腹部脹痛隱隱，伴燒心反酸、口干口苦，無惡心嘔吐、腹瀉、發熱汗出、頭暈頭痛、心慌胸悶等癥，平素畏寒，四肢不溫，自發病以來精神一般，食欲稍有減退，進食后飽脹感明顯，睡眠可，二便調。舌體胖大色暗，舌苔白厚，脈沉遲。既往體健。囑患者行胃鏡檢查。電子胃鏡下可見十二指腸球部散在多處片狀潰瘍，潰瘍面覆蓋白色苔，無出血，周圍輕度充血水腫；胃竇部黏膜粗糙，紅白相間，散在多處片狀糜爛，蠕動規則，分泌物不多。胃鏡結果示：十二指腸球部多發潰瘍（A2期），慢性淺表性胃炎伴糜爛辨病為胃痛，證屬脾胃虛弱，濕阻血瘀證，治以健脾和胃止痛，解毒化瘀除濕。處方為通絡愈瘍湯（自擬方）加減：當歸10 g，丹參12 g，赤芍12 g，白芍12 g，蒲公英20 g，烏賊骨30 g，浙貝母15 g，皂角刺6 g，黨參20 g，炒白術20 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，厚樸10 g，白芨粉15 g，三七粉5 g，炒雞內金15 g，炒麥芽15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分溫服。囑禁食辛辣油膩、肥甘厚味及寒涼之品。

2017年10月25日二診。上腹部疼痛較前緩解，腹中寒涼感，伴噯氣，燒心反酸，口干口苦，精神一般，食欲可，納眠可，二便調。舌體胖大，色暗紅，舌苔白厚，脈沉遲。處方：上方去三七粉、薏苡仁，加旋覆花12 g，高良姜10 g，砂仁15 g。7劑，煎服法同上。

2017年11月1日三診。上腹部疼痛明顯緩解，腹中寒涼感明顯減輕，噯氣，燒心反酸，口干口苦等癥較前減輕，精神可，食欲增加，納眠可，二便調。舌體略胖，色紅，舌苔白，脈沉緩。處方：上方去蒲公英、皂角刺、赤芍、高良姜、白芍，加焦神曲15 g，柿蒂6 g。7劑，煎服法同上。

2017年11月8日四診。上腹部疼痛未再發作，無噯氣、燒心反酸，口干口苦明顯減輕，精神佳，食欲佳，納眠可，二便調。舌體略胖，色紅，舌苔薄黃，脈弦緩。處方：上方去旋覆花、柿蒂、白芨粉、當歸、丹參；加砂仁10 g，厚樸10 g，柴胡12 g，黃芩3 g，生姜3片，大棗5枚（擘）。7劑，煎服法同上。

2017年11月15日復查胃鏡，鏡下見原十二指腸球部潰瘍處白色新生黏膜；胃竇部黏膜欠光滑，紅白相間，蠕動規則。胃鏡結果示：十二指腸球部多發潰瘍（S2期），慢性淺表性胃炎。囑停藥，以生活飲食調攝為主。

按：在診治過程中，余在先主任醫師詳細詢問病情及病程的發展，結合病史、癥狀、體征分析：病位在胃腸，與肝、脾兩臟的功能失調密切相關。患者為中年女性，素體脾胃虛弱，運化不足，進食生冷寒涼，脾胃受損，運化失宜，濕阻中焦，氣機不暢；陽虛寒自內生，加之飲食不當，寒客中焦，如此則氣滯寒凝導致血瘀而發胃痛；瘀血、水濕久則郁滯化熱成毒，損傷胃腸而胃痛更甚。脾胃虛弱，運化失宜則食欲減退，納食減少。脾胃升降失司，脾宜升則健，胃宜降則和，胃氣不和，上逆則見燒心反酸，口干口苦。綜合分析，患者當屬脾胃虛弱、濕阻血瘀證，治宜健脾和胃止痛與解毒化瘀除濕并行。方用余在先主任醫師自擬之通絡愈瘍湯加減。全方以四君子湯為底，益氣健脾和胃治脾胃虛弱之本證；炒雞內金，炒麥芽健脾助運；丹參、當歸、赤芍活血通絡，祛瘀生新，消癰止痛，二陳合茯苓、薏苡仁、厚樸祛濕消腫，蒲公英、皂角刺解毒潰癰除在標之瘀血濕毒；烏賊骨、浙貝母、白芍制酸護胃，緩急止痛；白芨粉、三七粉化瘀止血，斂瘡生肌；甘草緩急止痛兼以調和諸藥。二診時腹痛稍有緩解，燒心反酸之外又見噯氣，腹中寒涼感，結合舌脈，去三七粉，薏苡仁，加旋覆花降上逆之胃氣，加高良姜，砂仁溫化中焦水濕。三診時腹部疼痛及腹中寒涼感明顯緩解，仍有噯氣，燒心反酸，但較前緩解，結合舌脈，去蒲公英、皂角刺、赤芍、高良姜、白芍，加焦神曲健脾助運，柿蒂和胃降逆。四診時患者諸癥緩解，僅稍覺口干口苦，結合舌脈，去旋覆花、柿蒂、白芨粉、當歸、丹參；砂仁稍減量，合用厚樸溫中化濕、健脾開胃，加柴胡、黃芩清解郁熱，生姜、大棗調補脾胃。服藥完畢后患者諸癥消失，復查胃鏡見潰瘍由活動期轉為瘢痕期，慢性淺表性胃炎亦好轉，囑其停藥，以生活飲食調攝為主。

4 小結

胃痛（消化性潰瘍）的治療應該抓住病因病機，四診合參，辨證施治。在此案中，余在先主任醫師在問清病史后，結合舌脈辨為脾胃虛弱，濕阻血瘀證；胃鏡下望診所見，潰瘍局部潰爛、充血、紅腫等表現，具有癰之“熱毒”的特征，但局部的“熱毒”征象未在整體反映出來。余在先主任醫師重視局部辨證，結合外科瘡瘍治療理論，從癰論治本病，以四君子湯與仙方活命飲為底加減化裁出兼具健脾和胃止痛、益氣活血通絡、清熱利濕消腫、解毒斂瘡生肌之功的自擬良方通絡愈瘍湯，既調整脾胃功能、健脾和胃以復本，又活血化瘀通絡、除濕解毒祛標實，取效甚佳。

參考文獻

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（收稿日期：2018-02-22 編輯：陶希睿）