順奎主任醫師運用柴胡桂枝湯治燥痹臨床思辨初探

馮春麗　冮順奎 蔣秋明

【摘 要】 冮順奎主任醫師臨床經驗豐富，尤擅治療風濕病、腎病等。文章從理論探析、臨證辨析、用藥思辨3個方面芻議冮順奎主任醫師運用柴胡桂枝湯治療燥痹的臨床經驗。

【關鍵詞】 燥痹；柴胡桂枝湯；太少合病

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）07-0071-02

Abstract：Gang Shunkui， chief physician， has rich clinical experience， especially in rheumatism and nephropathy. This article isaboat Gang Shunkui's clinical experience of Chaihu Guizhi Decoction Treatment ofsicca syndromefrom the three aspects aboat theoretical analysis， clinical differentiation and analysis， medication speculation.

Keywords：Sicca Syndrome；Chaihu Guizhi Decoction；Taishaohe Disease

冮順奎主任醫師，碩士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼及云南省政府特殊津貼，首屆“全國優秀中醫臨床人才”、“云嶺名醫”、“云南省名中醫”，擅長風濕病、腎臟病及疑難雜癥的診治。

燥痹，非單指燥邪傷津，亦有津枯燥生成痹者。皆由津液化生、運行、輸布失常，導致津液、陰血損耗，肢體筋脈失養，瘀血痹阻，痰凝結聚，脈絡不通，而出現皮毛孔竅枯澀，肢體關節疼痛，臟腑筋脈損傷。古時并無該病名記載，其名首見于《路志正醫林集腋》。臨床常將原發性干燥綜合征以及重疊綜合征、混合結締組織病、類風濕關節炎等出現燥痹表現的歸于本病進行辨證論治[1]。冮順奎主任醫師從太少合病入手，抓住津液代謝與少陽樞機轉運、太陽營衛開合之間的關系，運用柴胡桂枝湯治療燥痹，屢獲良效，其臨證思辨特點，值得總結學習。

1 理論探析

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。” 該方為邪犯少陽，表證未解，太陽少陽合病的主方。其病機特點可概括為少陽樞機不利，營衛氣血失和。臨床謹守病機，可拓展對經方的應用，柴胡桂枝湯治療燥痹就是其一。

1.1 少陽樞機不利，三焦水道失調 少陽包括足少陽膽和手少陽三焦，能轉樞內外，疏利氣機，通調水道。具體來說，少陽為樞，一方面通過三焦通調水道，運行、輸布津液，使五竅通利濡潤，腠理皮毛潤澤。如《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，訣瀆之官，水道出焉”。另一方面通過三焦通行元氣，運行氣機，調節水液，使津液“氣化而能出矣”。如《靈樞·五癃津液別》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣，以溫分肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液”。此外，足少陽膽與足厥陰肝相表里，疏泄調達全身氣機，促進三焦氣化，使人體氣血津液的運行輸布正常。由此可見，少陽樞機正常，氣機升降調暢，三焦水道通利，與人體津液代謝關系密切。若少陽樞機失利，氣機升降失常，三焦水道不調，則會出現氣津代謝方面的障礙，導致氣血津液不能正常流通而濡潤機體，使官竅、肌膚失于滋潤，甚至因氣津不行而血瘀、痰凝，引起筋脈痹阻，臟腑損傷，成為“燥痹”。

1.2 太陽營衛失和，津枯燥生成痹 太陽主表，統攝營衛，職司衛外。衛氣源于水谷之悍氣，行于脈外，如《靈樞·本藏》謂衛氣有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關合”的作用。營氣源于水谷之精氣，行于脈中，化生血液，營養全身。營衛之間相互依存，相互制約。營衛調和則氣血調和，筋脈調和，五臟調和。如《黃帝內經太素》云：“血和則經脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關節滑利”、“衛氣和則分解滑利，皮膚調柔，腠理緻密矣”。若營衛不和，或運行失常，或衛強營弱，或衛氣失監，皆能導致正虛邪入，外燥襲人，津液損耗，或營陰受病，津枯燥生，氣血瘀滯，血脈痹阻，成為燥痹。

此外，三焦氣化與營衛的生成、運行、輸布關系密切。《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”因此，若少陽樞機不利，三焦氣化失司，則能導致營衛失和，津枯燥生而成痹。

2 臨證辨析

太陽主表，少陽為樞，太少二經合病，或然癥多，病情復雜，變化多端。臨證思辨，需謹守病機。首先當抓住津液枯澀之“燥”象，是為辨病。孔竅干澀，或口舌干燥，或雙目干澀，或鼻干、齒腐；因燥致痹，或肌膚不仁，或支節煩疼。其次當抓住少陽樞機不利，營衛氣血失和的病機。邪郁少陽，樞機不利，氣機郁滯，或口苦，或心煩，或焦慮，或情緒低落；氣化不行，或口渴，或小便不利；氣機升降失常，或頭昏，或目眩，或耳鳴，或失眠，或腹中痛，或干嘔，或便溏。營衛失和，或微惡寒，或惡風，或自汗，或發熱，或晝不精、夜不暝，或心悸。

2.1 通利三焦以治燥 對燥痹之太少合病，治療上主張“治燥”，助以“潤燥”。治燥，需通調三焦水道。三焦通利，則津液自和。柴胡桂枝湯方以小柴胡和樞機，調水道。其中柴胡、生姜辛、散而升清陽，黃芩苦、降而清郁火，半夏辛、燥而散痰濁，三藥相配，辛開苦降，升清降濁，使氣機暢達，三焦通利，津液輸布有道。方中黨參、大棗、甘草益氣健脾，使津液化生有源，益氣生津以潤燥，更可助以麥冬、天冬之屬，滋陰潤燥。

2.2 調氣和營以通痹 痹者，痹阻不通，不通則不仁，不通則疼痛。《證治百問》云：“大凡痹氣唯營氣受之，營氣行經絡血脈之中故也。”和營行血是治痹的法則，而行氣亦是治痹之法[2]。柴胡桂枝湯方以桂枝湯調和營衛，暢行氣血。其中桂枝辛溫，溫經通陽，以調氣；白芍酸苦微寒，斂陰生津，以和營，二者一辛一酸，一散一斂，調和營衛，通痹止痛。

縱觀柴胡桂枝湯全方，太少并治，使三焦通利而正氣和，營衛流行而燥痹解。

3 驗案舉隅

楊某，女，48歲，2016年3月16日初診。訴口干、眼干3年。2016年2月16日在昆明醫科大學第一附屬醫院查ANA陽性，抗SSA抗體陽性，抗SSB抗體陽性，血沉48 mm/h，診斷為“干燥綜合征”。口服潑尼松20 mg/d，羥氯喹、白芍總甙等，經治療后癥狀改善不明顯。現癥見：口干思飲，鼻腔干燥，眼睛干澀疼痛，雙手指關節疼痛，肩背疼痛。患病以來心煩，多慮，思慮甚而口干苦，汗出，怕冷，乏力，納食不香，失眠，二便調。既往有膽結石10余年，子宮切除術后6年。中醫查體：神志清楚，雙目少神，目眥紅赤，面色偏黃，口舌乏津，猖獗齒，頸軟，未見青筋暴露，胸廓對稱，虛里跳動應手，腹部平坦，柔軟，未捫及痞塊，四肢關節無畸形，雙下肢無水腫，舌質淡紅苔白，脈細弦。四診合參，本病屬太少兩經合病，是少陽樞機不利，營衛氣血不和，三焦水道不調，津枯燥生成痹。藥用柴胡桂枝湯化裁加減：柴胡15 g，酒黃芩15 g，法半夏15 g，黨參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，麥冬10 g，大棗6 g，丹參15 g，桔梗15 g，甘草5 g。14劑，日1劑，煮取300 mL，分3次溫服。

2016年4月2日復診：經柴胡桂枝湯化裁治療14劑，患者眼睛干澀疼痛、目眥紅赤有明顯改善，雙手指疼痛亦有減輕。現口干明顯，夜間尤盛，舌干如木。自覺乏力，氣短，眠差，心煩，納少，舌有裂紋，脈細弦。上方加黃芪15 g，合歡皮15 g。日1劑，煮取300 mL，分3次溫服。其后以本方隨證加減，治療半年，目前患者口干，眼干，雙手關節疼痛癥狀緩解。

按：患者以眼、口、鼻等清竅干燥伴雙手指疼痛為主要臨床表現，診斷燥痹明確。癥狀中有焦慮、煩躁而口苦，是氣機郁滯，少陽樞機不利之象；肩背疼痛，汗出怕冷，是太陽營衛不和之征，故臨床辨證為少陽樞機不利，營衛氣血不和之太少兩經合病，治療當太少兩解。處方以柴胡桂枝湯為基本方，和解少陽樞機，調和營衛氣血。此外，以麥冬養陰生津助以潤燥，丹參和血助以通痹，桔梗升浮，助肺以通調水道，龍骨、牡蠣育陰潛陽以安神。臨證可再針對具體情況，辨證施藥，使三焦水道通利調，津和液生痹除。

參考文獻

[1]婁玉鈐 . 中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社 ，2010：80-88.

[2]冮順奎. 伏邪理論與臨床[M]. 昆明：云南科技出版社，2007：200-201.

（收稿日期：2018-02-23 編輯：劉 斌）