基于連續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測探討通里攻下法對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的影響*

陳揚(yáng)波 孫 妍 李 娜 王 俊 趙 丹 邵細(xì)琴

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 311122

目前用承氣湯類通里攻下藥防治危重病人胃腸功能障礙的報(bào)道較多，作用肯定[1-3]，但缺少治療方法的優(yōu)化研究。我們研究開發(fā)了一種實(shí)用的連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)（ZJ-IAP-01，發(fā)明專利201511004037.2），能對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。本文旨在探討連續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測通里攻下法對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年6月至2017年6月本院重癥醫(yī)學(xué)（ICU）二科收治的老年危重癥患者38例。其中男22例，女16例；膿毒癥多臟器功能障礙21例、心力衰竭8例、腦血管意外4例、腎功能不全3例、心肺復(fù)蘇后2例；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分≥18分；排除腫瘤、腹腔占位病變、機(jī)械性腸梗阻、大量腹腔積液、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂病例。將其隨機(jī)分為常規(guī)監(jiān)測組（A組）和連續(xù)監(jiān)測組（B組），兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、多器官功能障礙（MODS）評(píng)分、胃腸功能評(píng)分、腹內(nèi)壓（IAP）等基線資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

A組B組16 22 11 11 5 11 81.56±6.96 78.82±16.48 19.56±4.80 18.23±4.76 6.31±3.24 6.27±2.45 3.06±1.48 3.45±1.22 11.50±3.25 13.55±3.13

1.2 治療方法：兩組均留置胃管或鼻腸管。在相同基礎(chǔ)治療（包括抗感染、早期液體復(fù)蘇、應(yīng)激性激素治療、控制應(yīng)激性高血糖和糾正低蛋白血癥，使治療期間維持血漿白蛋白≥30g/L）條件下，A組每隔8小時(shí)人工膀胱測壓法測量1次腹內(nèi)壓，B組應(yīng)用連續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測（每小時(shí)記錄）。患者腹內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)增加大承氣湯通里攻下治療：厚樸15g，生大黃（后下）、枳實(shí)12g，芒硝（沖）9g。常規(guī)水煎，取汁100ml鼻飼，以大便1～3次/天為度。

1.3 檢測指標(biāo)：所有病人在監(jiān)測治療前、監(jiān)測治療后第3、7、14天分別測定血常規(guī)、血?dú)狻⒀笜?biāo)，并記APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、胃腸功能評(píng)分、IAP、ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及ICU死亡率。所有檢驗(yàn)測定均由本院實(shí)驗(yàn)室完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，相關(guān)性作Spearman分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢測治療前后APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、胃腸功能評(píng)分比較：見表2。

2.2 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較：腹內(nèi)高壓（IAH）檢出率、IAH檢出時(shí)間、ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和死亡例數(shù)見表3。

2.3 IAH檢出率相關(guān)性分析：IAH檢出率與胃腸功能評(píng)分、IAP、IAH檢出時(shí)間呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；IAH檢出率與ICU住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組監(jiān)測治療前后APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、胃腸功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組監(jiān)測治療前后APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、胃腸功能評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療后第14天比較，*P＜0.05；與同時(shí)期A組比較，#P＜0.05。

20.94±6.77 14.45±5.19#9.88±4.44 3.68±3.62#4.06±1.61 2.05±1.36#APACHEⅡ評(píng)分MODS評(píng)分胃腸功能評(píng)分A組B組A組B組A組B組16 22 16 22 16 22 19.56±4.80 18.23±4.76*6.31±3.24*6.27±2.45*3.06±1.48 3.45±1.22*19.38±4.90 17.64±4.23*7.00±4.13 6.32±2.80*3.50±1.37 3.18±1.37*19.38±5.88 15.50±4.77#8.50±4.40 6.00±2.69*3.44±1.41 2.91±1.23*

表3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較（±s）

表3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較（±s）

注：與A組比較，#P＜0.05。

A組B組7 2#16 22 5（31.25）15（68.18）#62.50±100.91 8.32± 8.65#55.56±37.58 31.23±9.58#183967.87±92241.08 95602.10±47654.34#

表4 IAH檢出率相關(guān)性

3 討論

胃腸功能障礙（GIDF）是由多種病因引起的胃腸道消化吸收障礙、運(yùn)動(dòng)功能減退、黏膜屏障功能受損，臨床上常常伴有異常IAH、腹腔間隔室綜合征（ACS），病情加重甚至引起多臟器功能不全綜合征（MODS）。中醫(yī)學(xué)并沒有GIDF的病名，但根據(jù)GIDF引起的腹脹、腹痛、惡心、燒心等癥狀，可將其歸屬于“痞證”“腹?jié)M”“納呆”“嘈雜”“嘔吐”“呃逆”“腹痛”“便秘”等疾病范疇，在病理上類似《傷寒論》中的陽明腑實(shí)證。“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，這啟發(fā)應(yīng)用通里攻下法可治療GIDF。所用主方大承氣湯，具有下瘀血、蕩滌腸胃、推陳致新等功效。大承氣湯通里攻下防治GIDF療效確切，相關(guān)免疫功能、內(nèi)毒素、屏障功能等方面研究已有一定進(jìn)展[4]，但關(guān)于優(yōu)化通里攻下防治GIDF的報(bào)道不多。

研究結(jié)果顯示，相比間斷人工測壓法，連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測下通里攻下法治療對(duì)防治老年危重癥患者胃腸功能障礙及改善疾病危重程度作用更優(yōu)。從兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較可以看出，一方面發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓的不良變化趨勢(shì)后及時(shí)處理，可使臨床預(yù)后明顯改善；另一方面相比間斷人工測壓法，連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測能更早檢出異常腹內(nèi)高壓，有助于及時(shí)治療。因此，連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測對(duì)老年危重癥患者通里攻下法治療時(shí)機(jī)的選擇有積極意義。IAH檢出率的相關(guān)性分析表明，IAH的發(fā)生取決于危重病患者胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度，疾病后期更易檢出IAH。早期診斷IAH，及時(shí)針對(duì)性治療，能明顯改善患者預(yù)后。

綜上，腹內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)持續(xù)進(jìn)行于整個(gè)危重病治療過程。本研究所用的連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)（ZJ-IAP-01，發(fā)明專利201511004037.2）能對(duì)腹腔壓力數(shù)據(jù)自動(dòng)連續(xù)采集、存儲(chǔ)及顯示，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)掌握病人病情，其連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測腹內(nèi)壓，能更早、更有效地檢出異常腹內(nèi)高壓，通過及時(shí)行通里攻下治療，可以防治老年危重癥患者胃腸功能障礙，改善疾病危重程度及臨床預(yù)后，這是對(duì)通里攻下治療老年危重癥患者時(shí)機(jī)選擇上的優(yōu)化。另外，連續(xù)自動(dòng)腹內(nèi)壓監(jiān)測減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，改善了監(jiān)測腹內(nèi)壓的依從性，為危重病患者的動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)護(hù)提供了最大可能性，值得臨床推廣。