全腔鏡食管癌根治術中單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸的可行性

李偉靖 仝彤 王勇 郝曉光 邢玉英 徐紅萌

河北醫科大學附屬第四醫院1麻醉科，2放射科（石家莊 050035）

全腔鏡食管癌根治術全稱是胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、胃食管頸部吻合術，近年來在臨床開始普及。與傳統開胸手術相比具有創傷小、術后肺部并發癥少、ICU滯留時間及住院時間縮短等優勢［1-2]。但是此類手術對麻醉管理提出了新的要求，比如上縱隔暴露視野要求良好、隆突淋巴結清掃時氣管導管不能影響操作等。胸腔鏡游離食管需要單肺通氣，目前單肺通氣的方法多為雙腔氣管插管或使用支氣管封堵器，但這兩種方法均有其弊端，臨床一直在尋找更科學的麻醉管理技術來滿足其要求。已有報道單腔氣管插管聯合緩慢胸腔注入CO2可以使肺萎陷，這種方法操作簡單、醫療費用低。另外單腔導管對困難氣道患者具有獨特優勢。普通PVC導管變形性差，在術中變換體位時易打折影響氣道通暢性，內襯鋼絲的加強型硅膠導管可以隨意形變，能夠很好地解決這個問題，但是該麻醉管理技術可行性尚待研究。本試驗選擇加強型單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸應用于全腔鏡食管癌根治術，對其可行性進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料經院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。選擇擇期行全腔鏡食管癌根治術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡40～70歲。納入標準：術前無長期服用鎮靜催眠或抗精神病藥物史者、重要臟器無器質性病變、無術前聲音嘶啞。如術后出現食管氣管瘺、胸導管損傷乳糜胸等嚴重術后并發癥患者則剔除。術前嚴格戒煙兩周。

1.2 試驗方法所有患者隨機分為兩組（n=30）：雙腔管組（D組），單腔管組（S組）。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。患者入室后監測無創血壓（Bp）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），建立外周靜脈液路。兩組患者麻醉誘導均采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg與羅庫溴銨0.6 mg/kg快誘導，其后分別插入雙腔氣管導管或加強型單腔氣管導管，該操作均由同一名工作經驗＞5年的主治醫師完成，并記錄插管時間及成功例數。插管成功后進行鎖骨下靜脈穿刺及撓動脈穿刺，給予升溫毯保溫處理，并維持腋溫于37℃左右。麻醉維持采用七氟烷吸入與靜脈輸注瑞芬太尼2～6 ng/（kg·min），監測BIS維持麻醉深度40～60，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨維持肌松。分別于CO2人工氣胸前，人工氣胸后30 min、1 h、1.5 h及胸腔手術結束恢復雙肺通氣后30 min、1 h進行血氣分析，同時記錄各時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR），術中唯捷流監測心排指數（CI）。

CO2人工氣胸：緩慢向胸腔注入CO2，維持壓力8 mmHg，使手術側肺萎陷，同時將通氣模式調整為擬單肺模式：潮氣量5～7 mL/kg，頻率16次/min，呼氣末正壓（PEEP）5 mmHg。兩組患者單肺通氣期間間斷給予肺復張。術側肺萎陷后記錄Ppeak。手術由同一組胸科醫生完成。

1.3 監測指標兩組插管時間及插管成功率、單肺通氣Ppeak、不同時點血氣分析、MAP、CI、HR，術者滿意度評分（評分采用10分制，根據術野暴露情況、清掃淋巴結、游離食管等胸腔操作時的滿意情況給予相應評分），術后聲音嘶啞與嗆咳發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。患者一般資料包括身高、體質量、年齡、手術時間采用Mann-Whitney檢驗（中位數，四分位數），插管時間、單肺通氣時的Ppeak、術者滿意度評分采用非配對t檢驗，插管成功率、術后聲嘶及嗆咳發生率采用卡方檢驗，計量資料采用x±s表示，兩組不同時間點間比較采用重復測量數據的方差分析，每個不同時間點的組間比較采用多元方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料的比較兩組患者身高、體質量、年齡、手術時間比較，差異無統計學意義，見表1。

2.2 插管相關主要指標的比較S組平均插管時間短于D組而插管成功率高于D組，單肺通氣Ppeak低于D組，術后聲嘶、嗆咳發生率低于D組，術者滿意度評分高于D組（P＜0.05），見表2。

2.3 T 0-T 5時點循環和呼吸系統參數比較兩組患者在胸腔注氣前后HR、MAP、CI差異無統計學意義，S組和D組pH值在T1，T2，T3時點與T0比較降低，但T5時點恢復至正常水平，S組和D組PETCO2值在 T1，T2，T3時點較T0時點升高，但兩組之間在各時點比較差異無統計學意義，見表3。

表1 患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of genneral dates（n=30）

表2 插管相關主要指標的比較Tab.2 Comparison of main indicators of intubation

3 討論

近年來微創手術發展迅猛，全腔鏡食管癌根治術是其中一種新式食管癌切除手術，該手術不同于開胸手術，對麻醉管理提出了新的要求：在胸腔鏡下游離食管過程中不僅需要單肺通氣，而且需要在上縱隔清掃淋巴結時給外科手術創造一個更好的視野和操作空間。目前麻醉單肺通氣方法有雙腔氣管插管和封堵型氣管插管，但是這兩種方法均存在一定局限性。雙腔氣管插管價格貴，技術難度大，常需要纖維支氣管鏡定位，聲音嘶啞，低氧血癥，聲帶損傷，再膨脹或氧化應激等并發癥較多［3-5]，嚴重甚至導致氣管破裂［6]。食管癌根治術三野淋巴結清掃要求高，尤其是左右喉返神經淋巴結清掃，這一操作要求術野暴露較好，盡量保護喉返神經，否則患者術后會喉部不適或聲嘶及嗆咳，但是上縱隔空間狹小，雙腔氣管插管較粗較硬，增加了手術難度。支氣管封堵器應用于體型瘦小、困難氣道患者具有一定優勢，KNOLL等［4]發現與雙腔氣管插管比較能減少術后聲音嘶啞、咽痛及聲帶損傷，但是肺萎陷評分卻不及雙腔氣管導管［7]，不利于手術操作，使用受限。

表3 T0-T5時點循環和呼吸系統參數比較Tab.3 Comparison of cycle and respiratory parameters at T0-T5±s

表3 T0-T5時點循環和呼吸系統參數比較Tab.3 Comparison of cycle and respiratory parameters at T0-T5±s

注：與T0時點比較，a P ＜ 0.05；與T0時點比較，b P ＜ 0.05

參數HR（次/分）MAP（mmHg）CI PH PETCO2（mmHg）組別S組D組S組D組S組D組S組D組S組D組T0 72.13±13.00 70.15±18.11 99.63±15.97 99.33±12.26 3.18±0.37 2.92±0.50 7.39±0.03 7.41±0.04 40.88±4.45 39.89±3.10 T1 75.23±7.12 73.34±15.11 79.75±10.90 86.67±7.66 2.53±0.51 2.52±0.54 7.29±0.05a 7.29±0.05b 50.38±3.96a 50.44±4.39b T2 75.44±8.21 73.56±11.76 80.00±10.92 81.78±7.40 2.69±0.64 2.54±0.76 7.29±0.05a 7.27±0.02b 53.13±5.51a 52.78±2.39b T3 74.62±8.03 73.62±14.66 77.88±11.66 85.67±6.48 2.79±0.71 2.64±0.70 7.28±0.04a 7.27±0.02b 54.75±3.85a 52.78±1.17b T4 68.22±7.36 67.41±12.01 87.13±12.25 89.56±11.42 3.03±0.61 2.83±0.75 7.35±0.02 7.33±0.06 42.88±3.91 43.22±3.11 T5 73.00±11.81 76.67±12.28 87.63±11.99 83.22±10.62 3.13±0.87 2.89±0.78 7.40±0.0 7.38±0.02 39.50±3.12 39.33±1.41

CO2人工氣胸的原理是持續緩慢向患側胸腔吹入CO2氣體，借此形成胸腔持續恒定的壓力使肺萎陷，暴露手術野。CO2快速注入胸腔非常危險，可引起嚴重的呼吸和循環改變，當流速控制在2 L/min時，可以減少這種并發癥發生。當胸內壓＞10 mm Hg時，對循環和呼吸產生不良影響［9]。研究表明8 mmHg能滿足手術要求［10-13]。這一技術多用于胸腔鏡下短小手術［14-15]，如手汗癥交感神經切除，肺大泡切除，在食管癌根治術中的應用的安全性和可行性鮮有報道。本試驗采用CO2緩慢注氣、維持壓力8 mmHg，達到單側肺萎陷同時，注氣前后CI、MAP、HR無明顯變化，這與控制CO2流速具有一定關系［5]。在CO2聯合人工氣胸擬單肺通氣過程中pH值降低、PETCO2升高，主要原因與CO2吸收、低潮氣量有關。結束人工氣胸后30 min～1 h所有患者血氣分析pH、PETCO2均達正常水平。雖然S組人工氣胸后Ppeak較D組低，但是遺憾本研究未對術中及術后肺氣壓傷方面進行監測，并且樣本含量小，未顯示出臨床差異。

對術者滿意度、淋巴結清掃及術后聲嘶及嗆咳對比結果顯示，S組優于D組，加強型單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸能提供更有的操作視野，并且減低了插管相關并發癥，另外，S組插管時間短于D組、插管成功率高于D組，麻醉醫生插管更便利。

本研究上也存在一些不足之處，CO2人工氣胸過程中存在一定程度的呼吸性酸中毒，該技術并不適用于所有患者，使用該技術要預防氣栓和氣胸發生。

綜上所述，加強型單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸的方法可以減少雙腔氣管插管的并發癥，同時呼吸和循環系統穩定，可安全應用于全腔鏡食管癌切除術患者。