胸痛中心實行繞行急診科對接受PPCI治療的STEMI患者救治時間及預后的影響

孔冉冉 向定成 易紹東 宋瑞

1南方醫科大學（廣州 510515）；2廣州軍區廣州總醫院（廣州 510010）

據世界衛生組織估計，至2030年，我國心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者的數量將增至2300萬。中國急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）患者的回顧性研究——China PEACE研究結果顯示，從2001到2011的十年間，我國AMI患者的院內病死率一直維持在10%以上且十年內未發生顯著變化，說明我國AMI救治水平與西方發達國家還存在很大差距［1]。研究表明早期再灌注治療是AMI救治成功的關鍵，1 h內成功再灌注的患者，病死率只有1.6%，而6 h內接受再灌注治療的患者病死率增加到6%［2]。因此，縮短再灌注時間是減少AMI患者病死率的關鍵。國外報道顯示對于診斷明確的STEMI患者，繞行急診科可以顯示縮短患者救治時間［3-5]，改善患者的預后。而國內相關報道較少。因此，本研究旨在分析胸痛中心實行繞行急診科對ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治時間及預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究采用回顧性分析，連續納入2015年8月至2017年7月就診我院并接受直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治 療 的 500 例 STEMI患者。根據是否繞行急診，分為繞行組（n=378）和非繞行組（n=122）。

1.2 納排標準納入標準：（1）符合STEMI診斷標準：①典型胸痛持續時間＞30 min；②心電圖提示相鄰兩個肢體導聯ST段弓背抬高≥0.1 mV，胸前導聯ST段弓背抬高≥0.2 mV或新發的左束支傳導阻滯；（2）發病時間＜12 h或者＞12 h但具有臨床和（或）心電圖進行性缺血依據、血流動力學不穩定、心源性休克，接受PPCI治療的STEMI患者；（3）完整記錄了發病時間、首次醫療接觸（first medical contact，FMC）時間、到 PPCI醫院大門時間、球囊擴張血管時間的患者。

排除標準：（1）院內發病的STEMI患者；（2）溶栓后行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者；（3）關鍵時間節點記錄不全的患者；（4）急診僅造影、擇期僅造影或者擇期PCI的患者；（5）未接受再灌注治療的患者。

1.3 分析指標收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥史、Killip分級、心臟彩超測定的射血分數、住院天數和住院費用；術中情況包括是否行血栓抽吸、是否應用主動脈內球囊反搏術（intra-aortic balloon pump，IABP）。關鍵時間節點包括患者發病到首次醫療接觸（symptom onset to FMC，S-to-FMC）時間、門球時間（door-to-balloon，D-to-B）及其達標率（D-to-B≤90 min比例）、發病到球囊擴張血管（symptom onset-to-balloon，S-to-B）時間。主要預后指標是院內病死率。

1.4 繞行機制為縮短患者的救治時間，胸痛中心建設要求對于經基層非PCI醫院轉診和120入院的STEMI患者，實行繞行機制。具體而言，當胸痛患者就診于基層網絡醫院或者撥打120，FMC人員需在10 min之內完成首份心電圖并通過微信、遠程12導聯心電監護系統等方式及時傳輸至PPCI醫院的心內科醫生手上，由后者協助現場醫生明確診斷并現場分診，對于診斷明確且在再灌注時間窗內的STEMI患者，應實行繞行非PCI醫院、PPCI醫院急診科和心內科監護病房（cardiology care unit，CCU）直達導管室；對于自行來院的胸痛患者，由急診科醫生在10 min內完成首份心電圖并及時傳輸，若明確診斷為STEMI，應當繞行CCU從急診科直達導管室［6]。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類及等級資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著的統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較繞行組患者的平均年齡低于非繞行組［（56.6±12.0）歲vs.（60.6± 12.8）歲，P=0.001] ，糖尿病史（29.4%vs.41.0%，P=0.017）和術中應用血栓抽吸（68.3%vs.84.4%，P＜0.001）的比例低于非繞行組，而吸煙史比例要高于非繞行組（75.7%vs.63.9%，P=0.011）。繞行組患者的住院費用顯著低于非繞行組［（5.2±3.5）萬元vs.（6.0±2.9）萬元，P=0.018] 。兩組患者在性別、高血壓史、高脂血癥史、Killip分級、住院天數等方面差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 一般資料比較Tab.1 Baseline characteristics comparison

2.2 救治時間及預后比較兩組患者S-to-FMC時間差異無統計學意義［（152.7±167.0）minvs.（177.8± 233.3）min，P=0.273] 。繞行組患者D-to-B時間顯著低于非繞行組［（48.5±19.7）minvs.（86.2±61.9）min，P＜0.001] ，D-to-B時間達標率顯著高于非繞行組（95%vs.73.8，P＜0.001）。繞行組患者S-to-B時間顯著低于非繞行組［（326.3±274.1）minvs.（461.5 ± 351.2）min，P＜0.001] ，病死率亦顯著低于非繞行組（1.6%vs.5.7%，P=0.029）。見表2。

3 討論

美國是最早提出胸痛中心概念的國家，全球第一家胸痛中心于1981年在巴爾的摩建立，此后全球多個國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等陸續建立了胸痛中心。目前，美國絕大多數胸痛中心的D-to-B時間已經降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下［7]；德國2012年的胸痛單元的注冊研究結果顯示平均的D-to-B時間縮短至31 min［8]。中國胸痛中心建設起步較晚，2011年3月廣州軍區廣州總醫院成立了國內首家以區域協同救治體系為依托的胸痛中心，此后各省市陸續開始建立自己的胸痛中心。易紹東等通過分析中國胸痛中心認證云平臺數據庫，對國內前8批通過認證的胸痛中心數據綜合分析，結果顯示平均的D-to-B時間為80 min［9]，說明我國當前院內救治時間普遍過長且仍有較大改進空間。繞行急診作為胸痛中心質控指標之一，也是縮短D-to-B時間的重要措施。AKSHAY等［4]研究報道STEMI患者從到達急診科到進入導管室，平均延誤時間為30 min；國內研究也顯示如果STEMI患者自行來院或被救護車送至急診科，由急診科醫生完成首份心電圖，再呼叫心內科醫生會診，確診后由?？漆t生向家屬交代病情獲取知情同意，然后將患者送至導管室，比直接由救護車將患者送至導管室，平均要在急診科多耽誤38 min［10]。對于STEMI患者而言，指南強調黃金再灌注時間120 min［11]，如果按照常規先到急診科再到導管室的救治模式，勢必造成醫療系統延誤。因此，胸痛中心建設明確要求院前診斷明確的STEMI患者，繞行急診的比例不得低于30%，其目的就是為了進一步優化院內綠色通道，縮短患者的救治時間。段天兵等［12]研究發現胸痛中心成立后，STEMI患者繞行急診比例明顯增加，救治時間顯著縮短。郭瑞威等［13]研究也證實，胸痛中心實施繞行急診科可以縮短D-to-B時間達22 min。本研究結果顯示，繞行急診科比不繞行的患者，平均D-to-B時間縮短了38 min，D-to-B時間達標率亦顯著上升，說明繞行機制對縮短院內救治時間具有重要意義。

表2 救治時間比較Tab.2 Key time points of different groups

胸痛中心實行繞行急診機制之所以能顯著縮短STEMI患者院內救治時間，是因為一方面繞行急診作為改善院內綠色通道的重要措施，避免了患者在急診科的停留時間，直接縮短了患者的院內救治時間；其次通過院前傳輸患者心電圖、生命體征等信息，實現了“患者未到，信息先行”，PPCI醫院可以根據獲取的信息實現院前啟動導管室和相關人員，縮短了啟動導管室和手術人員準備時間；此外，院前急救人員可以在急救現場或者救護車上進行術前準備，如知情同意、負荷雙抗（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）等，患者一旦到達導管室立即行急診手術，節省了術前談話和準備時間，確保STEMI患者在最短時間內得到救治。目前，STEMI患者的來院方式主要分為經救護車入院、非PCI醫院轉院和自行來院。易紹東等［14]研究發現胸痛中心成立后經非PCI醫院轉診的STEMI患者顯著增多。對于轉運PCI患者以及經救護車入院的STEMI患者而言，院前傳輸12導聯心電圖可以協助快速明確診斷［15]，繞行急診科實施起來相對容易；對于自行來院的患者，要經歷從進入急診科到完成首份心電圖、心內科會診、明確診斷、手術知情同意、送達導管室等一系列復雜的環節，在急診科的平均停留時間普遍超過40 min。因此，應當鼓勵更多的胸痛患者呼叫急救系統入院，簡化就診環節，縮短救治時間。

此外本研究還發現繞行急診不僅縮短了患者的院內救治時間，還顯著縮短了患者的S-to-B時間，即總缺血時間，降低了患者的院內病死率。動物及臨床試驗均一致證實，早期開通梗死相關血管是STEMI患者救治的關鍵，是決定患者預后的主要因素［16-17]。本研究中繞行組患者總缺血時間顯著低于非繞行組，一方面是因為院內救治時間顯著縮短，另一方面實行繞行的STEMI患者大多來自建設良好的基層胸痛中心，這些醫院從FMC開始嚴格按照胸痛流程進行診療，及時將患者的心電圖、生命體征等信息傳輸至我院，使心內科醫生能夠在第一時間協助明確診斷并指導后續診療。PPCI醫院和基層醫院的無縫連接盡可能縮短了患者就診后的每一個環節，進而縮短了患者的總缺血時間，改善了患者的預后。但是，本研究中，無論是繞行組還是非繞行組，STEMI患者S-to-FMC時間均在2.5 h以上，說明患者就診延誤現象普遍且嚴重。北京市關于STEMI救治現狀的多中心注冊研究顯示，50%的患者發病后1 h才決定就醫，僅有18.8%的患者在1 h內到達醫院，44.6%的患者2 h內到院，20.3%的患者6 h后才就診，癥狀間斷出現、胸痛耐受、無暈厥病史、未將癥狀歸因于心臟病、經濟問題等是患者就診延遲的主要因素［18]。當前國內外研究均證實縮短S-to-FMC時間有助于縮短STEMI患者的總缺血時間，從而降低死亡率［19-21]。因此胸痛中心未來的建設應該加強公眾教育，使更多的人群認識到急性胸痛的威脅，倡導急性胸痛患者發病后盡早就診，縮短S-to-FMC時間；同時對于診斷明確的STEMI患者，應當盡可能實行繞行急診科，縮短患者救治時間，改善患者預后。